Faire une chose et ne pas en laisser une autre

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) restent le traitement de première intention en cas d’urgence, mais la prise à long terme doit être évitée. Les antihistaminiques H2 suppriment également la sécrétion d’acide gastrique. Les antiacides et les alginates peuvent également réduire les symptômes de reflux. Parallèlement, des mesures de style de vie peuvent contribuer à atténuer les symptômes. Une fundoplicature peut être une option en cas d’absence de réponse au traitement médicamenteux. Pour les patients présentant des symptômes d’alarme, il est recommandé de procéder rapidement à une endoscopie et, dans certains cas, une pH-métrie peut être utile.

Dans le cas du reflux gastro-œsophagien (RGO), le reflux du contenu de l’estomac entraîne des symptômes gênants et/ou des complications [1]. Les facteurs de risque établis pour l’apparition d’un RGO sont, outre une prédisposition génétique, un indice de masse corporelle (IMC) élevé, l’abus de nicotine et la hernie hiatale [2,3]. Il n’existe pas d’étalon-or pour diagnostiquer le reflux gastro-œsophagien, a expliqué le PD Dr Christoph Schmidt, du cabinet de gastro-entérologie de Bonn. “En cas de suspicion raisonnable de reflux, on peut commencer par un traitement probatoire”, a déclaré le conférencier [4]. En cas de symptômes d’alarme, il faut toutefois procéder rapidement à une endoscopie et, dans certains cas, un scanner peut s’avérer utile, a expliqué le Dr Schmidt [4].

Classification endoscopique

Les critères suivants suggèrent une endoscopie :

• Dysphagie
• Odynophagie
• Indications d’une hémorragie gastro-intestinale (y compris anémie ferriprive)
• Anorexie
• Perte de poids involontaire
• Vomissements récurrents
• Antécédents familiaux de tumeurs gastro-intestinales

“Si l’endoscopie est normale, il faut réfléchir à la possibilité d’effectuer une pH-métrie ou une nanométrie pour évaluer quantitativement les événements de reflux”, a rapporté le Dr Schmidt [4]. La ligne directrice actuelle souligne que, contrairement à d’autres classifications endoscopiques telles que Savary-Miller ou MUSE, la classification de Los Angeles (LA) a été validée de manière substantielle et est corrélée aux résultats des examens de diagnostic fonctionnel [1]. C’est pourquoi le consensus de Lyon se réfère également à cette classification [5]. Selon le consensus de Lyon, une lésion érosive de reflux Los Angeles C ou D, un œsophage de Barrett (histologiquement >1 cm), une sténose peptique ou une pH-métrie pathologique avec un temps d’exposition à l’acide >6% sont considérés comme des preuves exclusives pour le diagnostic de RGO [1]. En cas de LA de grade B et de symptômes de reflux typiques, le diagnostic de RGO peut être posé avec une grande probabilité [6]. Une œsophagite de reflux de bas grade LA grade A peut être une découverte fortuite, mais la présence de symptômes de reflux typiques est un argument en faveur d’un RGO [1].

Les IPP, un traitement aigu qui a fait ses preuves

En cas de symptômes typiques sans “drapeaux rouges” et sans facteurs de risque (par exemple, antécédents familiaux négatifs de cancer de l’œsophage), les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent le traitement de choix pendant quatre semaines (encadré). Il est également possible de recourir à un bloqueur d’H2 comme la famotidine ou la ranitidine. En cas de troubles légers, l’argile, les antiacides ou l’alginate peuvent éventuellement apporter un soulagement. “En règle générale, nous utilisons des IPP”, a relativisé le Dr Schmidt [4]. L’absence de symptômes pendant 4 semaines (Los Angeles A et B) ou 8 semaines (Los Angeles C et D) après un traitement par IPP à pleine dose est un bon prédicteur de la guérison des lésions œsophagiennes [1]. Les IPP doivent être pris à jeun (30-60 min avant un repas). “Il ne faut jamais les arrêter brutalement, car cela conduit à une production excessive d’acide, à un rebond acide”, a souligné le Dr Schmidt [4]. En ce qui concerne les rapports sur les effets indésirables supposés ou réels des IPP, qui se sont multipliés ces dernières années, la ligne directrice s2k actuelle prend position comme suit : le risque absolu d’effets indésirables des IPP est faible ou, en cas de RGO, les bénéfices l’emportent sur les risques [1]. L’intervenant a confirmé que les IPP étaient généralement bien tolérés et que les effets secondaires étaient rares [4]. Occasionnellement, une carence en fer ou en magnésium peut survenir et certains patients peuvent réagir par des diarrhées ou des maux de tête. En outre, le risque d’infection est légèrement accru lorsque l’on inhibe la production d’acide gastrique et, comme les IPP sont métabolisés par le CYP450, des interactions avec d’autres médicaments peuvent se produire. Un traitement continu par IPP n’est nécessaire que dans de rares cas, et il est alors conseillé de le prendre par intermittence, en fonction des besoins [4].

Quelles sont les options disponibles en cas d’absence de réponse aux IPP ?

Si les patients ne répondent pas à un bloqueur d’acide à double dose pendant 4 semaines, on peut changer d’IPP et/ou envisager une combinaison avec l’alginate, a recommandé le Dr Schmidt [4]. Si les symptômes persistent en dépit d’un traitement par IPP à haute dose, administré de manière adéquate et pouvant durer jusqu’à 8 semaines, il convient tout d’abord de déterminer s’il s’agit réellement de symptômes de reflux typiques. Les patients atteints de RGO peuvent avoir des pathologies associées, telles qu’une maladie coronarienne (MC), un estomac irritable ou un syndrome du côlon irritable. Il n’est pas rare qu’il y ait également un trouble de la somatisation, qui peut être suspecté ou reconnu grâce à un grand nombre de symptômes, souvent sans cause apparente [7]. Pour cette raison, tous les symptômes doivent être enregistrés et il doit être demandé explicitement quel(s) symptôme(s) ne répond(ent) pas aux IPP. Une alternative à la thérapie médicamenteuse est la chirurgie sous forme de fundoplicature, mais c’est plutôt l’exception, a rapporté l’orateur [4].

Il ne faut pas oublier que le risque de cancer de l’œsophage est plus élevé en cas d’œsophagite chronique par reflux et de syndrome de Barrett. Le syndrome de Barrett survient généralement à un âge avancé. Afin de détecter ou d’exclure un œsophage de Barrett, une endoscopie “once-in-a-life-time” est recommandée chez les patients souffrant de reflux chronique, selon les lignes directrices s2k [1].

Quelles sont les mesures de style de vie disponibles ?

Parmi les mesures générales (tableau 1) , le Dr Schmidt cite la normalisation du poids, le fait de dormir avec le torse légèrement relevé (la position sur le côté gauche est plus favorable), d’éviter les repas tardifs, d’arrêter de fumer, de faire travailler le diaphragme et, le cas échéant, d’éviter certains aliments [4]. Ce dernier point n’est toutefois pas étayé par des preuves, selon l’orateur, qui ajoute : “Supprimer le café, l’eau minérale, les agrumes, les aliments épicés peut être utile dans certains cas, mais il ne faut pas prescrire trop de mesures diététiques” [4]. Il existe cependant des preuves scientifiques concernant les autres facteurs : par exemple, dans l’étude HUNT, la perte de poids était associée à une amélioration des symptômes de reflux et il existe plusieurs études randomisées et contrôlées sur la recommandation de surélever la tête de lit chez les patients présentant des symptômes de reflux nocturne [1,8]. Il existe également des preuves à l’appui de la suppression des repas tardifs dans deux études cas-témoins et un essai contrôlé randomisé [9,10]. La position sur le côté gauche est une explication plausible de la réduction du reflux nocturne pour des raisons anatomiques. Dans une étude de cohorte basée sur la population, l’arrêt du tabac a entraîné une amélioration des symptômes chez des patients de poids normal [8]. Il convient d’éviter les vêtements serrés ou les ceintures ajustées, car ils entraînent une augmentation du reflux.

Congrès : FomF médecine générale remise à niveau

Littérature :

1. S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), mars 2023, numéro de registre AWMF : 021-013. Z Gastroenterol 2023 ; 61(7) : 862-933.
2. Eusebi LH, et al : Prévalence globale et facteurs de risque des symptômes de reflux gastro-œsophagien : une méta-analyse. Gut 2018 ; 67 : 430-440.
3. Liu L, et al : Relations entre la motilité de l’œsophage et la sévérité de la maladie de reflux gastro-œsophagien selon la classification de Los Angeles. Medicine 2019 ; 98:e15543-e15543
4. “Descendre avec la douleur, monter avec la brûlure : Dysphagie et reflux”, PD Dr. med. Christoph Schmidt, FomF médecine générale remise à niveau, Cologne, 19.01.2024.
5. Gyawali CP, et al : Diagnostic moderne du RGO : le Consensus de Lyon. Gut 2018 ; 67 : 1351-1362.
6. Rusu RI, et al : Validation de la classification de Lyon pour le diagnostic GORD : temps d’exposition à l’acide évalué par une surveillance prolongée du pH sans fil chez des contrôles sains et des patients atteints d’oesophagite érosive. Gut 2021 ; 70 : 2230-2237.
7. Fuchs KH, et al. : Foregut symptoms, somatoform tendencies, and the selection of patients for antireflux surgery. Dis Esophagus 2017 ; 30 : 1-10.
8. Ness-Jensen E, et al. : Perte de poids et réduction du reflux gastro-œsophagien. Une étude de cohorte prospective basée sur la population : l’étude HUNT. American Journal of Gastroenterology 2013 ; 108 : 376-382.
9. Ness-Jensen E, et al : Lifestyle Intervention in Gastroesophageal Reflux Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016 ; 14 : 175-182.e
10. Katz PO, Gerson LB, Vela MF : Directives pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie de reflux gastro-œsophagien. American Journal of Gastroenterology 2013 ; 108 : 308-328.

HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(2) : 34-35 (publié le 19.2.24, ahead of print)