Des questions passionnantes et les résultats actuels de la recherche sur la santé cardiaque ont été discutés lors de l’ESC de cette année. Les stratégies de prévention, le diagnostic et la prise en charge des maladies cardiovasculaires ont été au cœur des débats. Les recommandations actuelles des lignes directrices soutiennent également l’approche en cardiologie.
Elle est enfin arrivée, la ligne directrice tant attendue sur l’insuffisance cardiaque. La gestion doit être considérablement optimisée, car les personnes atteintes doivent être hospitalisées en moyenne une fois par an et plus de la moitié d’entre elles décèdent dans les cinq ans. En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque, il est donc recommandé de procéder à des tests de détection des peptides natriurétiques. S’ils sont élevés, il convient d’y associer un échocardiogramme afin de déterminer le problème cardiaque sous-jacent. Une autre nouveauté concerne la stratification : les patients dont la fraction d’éjection est comprise entre 41 et 49% sont désormais classés dans la catégorie “mildly reduced” des insuffisants cardiaques à fraction d’éjection réduite. La raison de ce changement serait l’évidence croissante que les patients atteints de HFmrEF semblent bénéficier des traitements HFrEF dans des proportions similaires à celles des patients HFrEF eux-mêmes. En conséquence, les recommandations thérapeutiques ne diffèrent guère de celles de l’HFrEF, à l’exception du fait que les inhibiteurs du SGLT2 n’y figurent pas du tout et que toutes les autres substances actives, à l’exception des diurétiques, n’y sont mentionnées que par une recommandation de classe IIb C.
Les patients présentant une fraction d’éjection réduite (≤40%) seront à l’avenir traités avec un algorithme simplifié. Chaque patient HFrEF devrait donc recevoir un inhibiteur de l’ECA (ECA-I) ou un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine à la néprilysine (ARNI), un bêtabloquant, un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) et un inhibiteur du SGLT2 (dapagliflozine ou empagliflozine) – les quatre substances ont une recommandation de classe IA. Il appartient au médecin de décider laquelle des quatre substances actives énumérées doit être prescrite en premier. Le traitement avec ces quatre médicaments clés doit être commencé le plus rapidement et le plus sûrement possible. Tout ce qui va au-delà doit être adapté à chaque phénotype d’insuffisance cardiaque. En ce qui concerne le traitement de l’HFpEF, la ligne directrice en est toujours au même point qu’il y a cinq ans : Aucun médicament n’est recommandé pour améliorer le pronostic, faute de preuves.
Prévention des maladies cardiovasculaires
La ligne directrice sur la prévention des maladies cardiovasculaires a également fait peau neuve, car il existe désormais de nouveaux moyens de prédire les risques, d’évaluer les bénéfices d’un traitement et de nouvelles options thérapeutiques. L’évaluation du risque cardiovasculaire est ici d’une importance capitale pour les mesures préventives. Les principaux facteurs de risque sont un taux élevé de cholestérol LDL, une pression artérielle élevée, la cigarette, le diabète sucré et l’obésité. Il s’agit ensuite de mettre en œuvre progressivement, par exemple chez les personnes en bonne santé, un arrêt du tabac, un mode de vie sain et une pression artérielle systolique inférieure à 160 mmHg. Les adultes de tous âges devraient pratiquer au moins 150 à 300 minutes d’activité physique d’intensité modérée par semaine ou 75 à 150 minutes d’activité physique d’intensité soutenue par semaine. En outre, la recommandation de réduire le temps passé assis et d’intégrer au moins des activités légères tout au long de la journée est nouvelle. Chez les personnes obèses présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire, la chirurgie bariatrique doit être envisagée si un régime alimentaire et une activité physique appropriés ne permettent pas de perdre du poids de manière durable.
Réduire les événements et la mortalité chez les patients diabétiques
Les patients atteints de diabète de type 2 et d’une maladie rénale légère à modérée bénéficient d’un traitement par Finerenon. Le premier antagoniste sélectif des récepteurs minéralocorticoïdes (MR) non stéroïdien nouvellement approuvé peut réduire de manière significative les événements cardiovasculaires ainsi que la mortalité cardiovasculaire – c’est ce que montrent les résultats de l’étude FIGARO-DKD. Sous finerenone, le taux d’événements cardiovasculaires était inférieur de 13% à celui observé sous placebo. Environ 40% des patients atteints de diabète de type 2 développent une maladie rénale chronique. Cependant, la plupart d’entre eux meurent d’une maladie cardiovasculaire ou d’une infection avant d’avoir besoin d’une thérapie de remplacement rénal. Dans l’étude, 7437 patients ont reçu soit du finerenon (10 mg ou 20 mg), soit un placebo, en plus du traitement standard avec blocage du SRA toléré au maximum. Le critère d’évaluation principal de l’étude était un composite cardiovasculaire (durée jusqu’au décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou hospitalisation en raison d’une insuffisance cardiaque). Ce critère est survenu chez 458 (12,4%) patients du groupe Finerenon et 519 (14,2%) patients du groupe placebo au cours d’une période d’observation moyenne de 3,4 ans, soit une réduction relative du risque de 13%.
Congrès : ESC 2021
Littérature complémentaire :
- McDonagh TA, et al. : ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, Eur Heart J 2021 ; ehab368, DOI : https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
- Visseren FLJ, et al : 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice : Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Europ Heart J 2021 ; 42 : 3227-3337.
- Pitt B, et al : Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. 2021 Aug 28. doi : 10.1056/NEJMoa2110956. Online ahead of print.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(10) : 48
CARDIOVASC 2021 ; 20(4) : 30
