Garder un œil sur les comorbidités

L’autorisation de mise sur le marché des anticorps CGRP a révolutionné les possibilités de traitement de la migraine. Il s’agit d’une option thérapeutique très appréciée des patients et dont l’efficacité est reconnue.
est étayée par une large base de données probantes. Lors du Congrès sur la douleur de cette année, des experts ont discuté de la pertinence des comorbidités pour le traitement de la migraine et de la manière dont elles devraient être prises en compte dans le cadre d’un traitement individuel.

La migraine est une maladie très répandue et il n’est pas rare qu’elle entraîne des restrictions importantes pour les personnes qui en souffrent. Les céphalées modérées à sévères surviennent par crises, s’accompagnent d’une douleur lancinante et durent généralement de quelques heures à plusieurs jours. La prévalence de la migraine est la plus élevée dans le groupe d’âge des 20-50 ans, les femmes étant presque trois fois plus touchées que les hommes [1]. On parle de migraine épisodique lorsque les symptômes typiques de la migraine se manifestent moins de 15 jours par mois. Si les crises de maux de tête dépassent le nombre de 15 jours de migraine par mois, il s’agit d’une migraine chronique. Comme on le sait maintenant, la migraine est associée à de nombreuses comorbidités, dont les maux de dos et les maladies vasculaires, en plus des maladies anxieuses et de la dépression (figure 2) [2,6,10].

La prophylaxie de la migraine par l’érénumab et le fremanezumab a fait ses preuves

La ligne directrice actuelle recommande d’envisager une prophylaxie médicamenteuse de la migraine en cas de crises migraineuses fréquentes ou de crises migraineuses avec des symptômes prononcés ou une aura persistante [16]. En général, les anticorps CGRP se sont révélés être une option thérapeutique très efficace pour les migraines, selon le Dr Sebastian Strauss, de la clinique de neurologie de Greifswald (D) [4]. La ligne directrice atteste également d’une très bonne efficacité et d’une bonne tolérance des anticorps monoclonaux dirigés contre les récepteurs CGRP et ces dernières années, ce groupe de médicaments a connu un véritable essor dans le traitement de la migraine. Le CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) est un neuropeptide vasoactif libéré par les fibres nerveuses afférentes primaires et qui peut déclencher des crises de céphalées chez les patients migraineux. Au cours d’une crise, on observe généralement des taux élevés de CGRP. L’erenumab cible le récepteur du CGRP afin de réduire la transmission des signaux de douleur et le fremanezumab est un antagoniste du récepteur du CGRP qui inhibe la liaison du neuropeptide au récepteur du CGRP [5,21]. Le succès du traitement doit être vérifié après environ trois mois. Le traitement prophylactique des migraines épisodiques et chroniques est efficace dans environ la moitié des cas [3]. L’érénumab et le fremanezumab sont tous deux disponibles sous forme de stylos prêts à l’emploi pour une administration sous-cutanée [21].

Une sous-population de migraineux dépressifs a également bénéficié de l’étude

Un traitement efficace de la migraine peut également influencer positivement les symptômes dépressifs comorbides, a rapporté PD Dr. med. Carl H. Göbel, Schmerzklinik Kiel (D) [6]. C’est ce qui ressort notamment d’une analyse de sous-groupe de l’étude HALO CM publiée en 2021, dans laquelle les effets du fremanezumab ont été examinés par rapport au placebo [7]. Le Fremanezumab et le placebo ont été administrés respectivement tous les quatre ans dans un groupe de traitement (675 mg à la ligne de base et aux semaines 4 et 8) et tous les mois dans l’autre groupe (675 mg à la ligne de base et 225 mg aux semaines 4 et 8). L’analyse de sous-groupe a inclus 219 des 1121 patients migraineux qui souffraient d’une dépression modérée à sévère au début de l’étude (score total PHQ**-9 ≥10). À la semaine 12, le fremanezumab était non seulement associé à une réduction significative du nombre mensuel de jours de maux de tête par rapport au placebo, mais les scores PHQ-9 se sont également améliorés dans une plus large mesure. Dans le bras de l’étude Fremanezumab avec la dose trimestrielle (n=96), les valeurs LSM étaient de -10,9 (p=0,113), dans la dose mensuelle de -9,8 (p=0,558) et sous placebo de -9,2 [7]. Mc Allister et al. ont examiné dans l’étude UNITE les effets du fremanezumab chez des patients migraineux souffrant de dépression sévère. Là aussi, il s’est avéré que l’anticorps CGRP avait obtenu de meilleurs résultats que le placebo à la semaine 12, non seulement en ce qui concerne la réduction du nombre de jours de céphalées (MMD), mais aussi pour les critères secondaires ^HIT$-6 et ^CGI-S& [8].

** PHQ-9= Questionnaire sur la santé du patient
^$ HIT-6=Test d’impact de la tête
^& CGI-S=Échelle de sévérité de l’impression clinique globale

Hypertension artérielle – l’évaluation du risque et le suivi sont essentiels

Le Dr Göbel a expliqué que la libération de CGRP provoquait une vasodilatation par l’activation des récepteurs CGRP [11]. Si cet effet est inhibé par un blocage du CGRP, il en résulte une vasoconstriction. En théorie, il existe donc un risque d’hypertension, mais les études à ce sujet ne sont pas homogènes. Dans l’étude pivot de l’erenumab, l’hypertension n’était pas significativement plus fréquente, a rapporté le conférencier [11,17]. Afin de pouvoir se baser sur des données réelles, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a analysé le système de déclaration d’événements indésirables pour l’érénumab : sur 81 déclarations relatives à la pression artérielle, 61 étaient des cas d’hypertension (pression artérielle >140 mm Hg ou pression artérielle diastolique >90 mm Hg) et 41 patients ont connu des complications graves. Ce bilan a conduit la FDA à formuler une recommandation de sécurité dans l’information sur le médicament érénumab, indiquant que les patients traités par érénumab doivent être surveillés en cas d’apparition d’une nouvelle hypertension ou d’aggravation d’une hypertension préexistante, et que l’arrêt du traitement doit être envisagé si l’examen médical ne révèle pas d’étiologie alternative à l’hypertension. [12]. Le Dr Göbel a souligné que les patients ayant présenté des effets secondaires hypertensifs présentaient déjà des comorbidités importantes avant le traitement par erenumab. De Vries Lentsch et al. ont cherché à savoir si, outre l’erenumab, le fremanezumab présentait lui aussi des signes de risque d’hypertension. [9]. La conclusion de cette étude est qu’il semble s’agir d’un effet spécifique du CGRP, bien qu’il puisse y avoir certaines différences entre l’érénumab et le fremenezumab en raison de mécanismes d’action différents.

Existe-t-il une association entre les migraines et les maladies auto-immunes ?

Outre la dépression et l’hypertension, d’autres comorbidités ont été discutées lors du congrès sur la douleur. Dr. med. Armin Scheffler, Clinique de neurologie, Hôpital universitaire d’Essen (D) a fait état d’une association possible entre les maladies auto-immunes et la migraine [13]. Il existe des études isolées qui indiquent une prévalence accrue de la sclérose en plaques (SEP) [18], de la polyarthrite rhumatoïde [19], et du psoriasis [20], mais dans l’ensemble, les données à ce sujet sont contradictoires. Il est possible qu’une plus grande propension à réagir à l’inflammation soit un facteur sous-jacent à une éventuelle association, mais ce n’est qu’une hypothèse vague à ce stade. En ce qui concerne les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), l’une des rares études de grande envergure à avoir analysé environ 500 000 enregistrements de la UK-Biobank pour déterminer s’il existait une association entre les maladies intestinales et les migraines, a permis d’établir un lien significatif uniquement pour le syndrome du côlon irritable (OR 2,24, p<0,001) et les ulcères peptiques (OR 1,55, p<0,001) [13].

Congrès : Congrès allemand sur la douleur, 18-21 octobre 2023

Littérature :

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Buse DC, et al : Comorbid and co-occurring conditions in migraine and associated risk of increasing headache pain intensity and headache frequency : results of the migraine in america symptoms and treatment (MASI) study. J Headache Pain 2020 ; 21(23).
Diener HC : Thérapie de la migraine. Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement en neurologie : Société allemande de neurologie 2012, www.dmkg.de, (dernière consultation 31.10.2023)
“Aspects physiopathologiques communs entre les céphalées primaires et le syndrome douloureux régional complexe (SDRC)”, Dr Sebastian Strauss, Congrès allemand de la douleur 18-21 octobre 2023.
Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 31.10.2023)
“Dépression comorbide : la dépression s’améliore-t-elle aussi si je parviens à maîtriser la migraine ?”, PD Dr Carl H. Göbel, Deutscher Schmerzkongress 18-21.10.2023.
Lipton RB, et al. : Effets du fremanezumab chez les patients souffrant de migraine chronique et de dépression comorbide : analyse de groupe de l’étude randomisée HALO CM. Céphalée 2021 ; 61(4) : 662-672.
Mc Allister P, et al. : Impact du traitement par Fremanezumab sur les résultats d’invalidité chez les patients atteints de migraine et de trouble dépressif majeur : résultats de l’étude UNITE. Poster présenté à la 65e réunion scientifique annuelle de l’American Headache Society (AHS), 15-18 juin 2023 ; Austin, TX, États-Unis.
de Vries Lentsch S, et al : Pression artérielle chez les patients atteints de migraine traités par des anticorps monoclonaux anti-CGRP (récepteur) : A Prospective Follow-up Study. Neurology 2022 ; 99(17) : e1897-e1904.
“Débat en direct : CGRP & la pertinence des comorbidités pour la prophylaxie de la migraine”, Dr Zaza Katsarava, Deutscher Schmerzkongress, 18-21.10.2023.
“Hypertension : la FDA évalue-t-elle correctement le risque lié aux anticorps anti-CGRP ?”, PD Dr. med. Carl H. Göbel, Deutscher Schmerzkongress 18-21.10.2023.
Prescribing information, www.pi.amgen.com/-/media/Project/Amgen/Repository/pi-amgen-com/Aimovig/aimovig_pi_hcp_english.pdf,(dernière consultation 31.10.2023)
“Migraine et son association avec les maladies auto-immunes”, Dr. med. Armin Scheffler, Congrès sur la douleur, 18-21.10.2023.
Welander NZ, et al : Migraine and gastrointestinal disorders in middle and old age : A UK Biobank study. Brain Behav 2021 Aug;11(8) : e2291.
Ples H, et al : Migraine : Advances in the Pathogenesis and Treatment. Neurology International 2023 ; 15(3) : 1052-1105. www.mdpi.com/2035-8377/15/3/67 (dernière consultation 02.11.2023)
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