A Bâle, le Forum sur la démence de cette année a permis de faire le point sur le diagnostic et le traitement. Les deux experts, le professeur Dr. phil. Andreas U. Monsch et le professeur Reto W. Kressig de l’hôpital Felix Platter de Bâle ont discuté des possibilités de détection et de diagnostic précoces, de la place des biomarqueurs, des approches préventives et des stratégies thérapeutiques d’aujourd’hui et de demain.
(ag) Tout d’abord, le professeur Dr. phil. Andreas U. Monsch une mise à jour sur la prévention primaire et le diagnostic des troubles neurocognitifs : “La Suisse compte actuellement environ 113 000 personnes atteintes de démence, ce qui entraîne des coûts annuels directs et indirects de plus de sept milliards de francs. La prévention a donc non seulement une valeur sociale importante, mais aussi une valeur financière élevée”. Dans le cadre de la stratégie nationale en matière de démence, on s’efforce notamment de mettre en place et de développer les centres de compétences suisses en matière de diagnostic (Memory Clinics). De tels centres doivent être accessibles à tous, le plus près possible du domicile, et offrir un niveau de qualité élevé pour l’évaluation et le dépistage de la démence. L’objectif est de contacter toutes les organisations concernées d’ici la fin de l’année 2014 et de développer des normes de diagnostic et un concept de formation spécifique au cours de la nouvelle année.
En outre, la prévention primaire doit s’attaquer aux facteurs de risque de la maladie d’Alzheimer (notamment le diabète, l’hypertension, l’obésité, l’inactivité, le tabagisme, la dépression et le faible niveau d’éducation). “En nous éduquant et en restant mentalement actifs, nous pouvons acquérir une sorte de réserve cognitive qui nous permet de compenser plus longtemps les déficits et donc de franchir plus tard le seuil de démence. Toutefois, l’évolution est alors moins favorable chez les patients disposant d’une grande réserve cognitive, ce dont le médecin traitant doit absolument tenir compte”, a déclaré l’orateur. Les facteurs de risque sont souvent liés et apparaissent ensemble. Il est apparu récemment que parmi eux, l’éducation joue un rôle tout à fait central [1]. “Un outil intéressant pour une approche peut-être plus ludique de la prévention primaire est l’application CAIDE Risk, un indice de risque de démence basé sur des données finlandaises”, a expliqué le professeur Monsch [2].
Détection précoce et accès au diagnostic
Le case-finding permet de distinguer les cas pour lesquels une stratégie de “watchful waiting” est suffisante de ceux qui nécessitent des étapes diagnostiques supplémentaires. Avec le BrainCheck, il existe désormais un outil pour le cabinet de médecine générale qui permet d’effectuer une évaluation à ce sujet en très peu de temps (modèles multilingues, accessibles en ligne, sous forme de papier et d’application ; article plus long sur le thème du BrainCheck dans le numéro 1/2015). Dans le domaine du diagnostic, l’évaluation cognitive de Montréal (MoCA) remplacera bientôt le Mini Mental State Examination (MMSE), car elle est beaucoup plus sensible (mais aussi plus difficile).
“Le DSM-5 a apporté une terminologie révisée. Le terme de démence est désormais obsolète, car il est perçu comme stigmatisant. Il correspond désormais à ce que l’on appelle le ‘trouble neurocognitif majeur’. Mais la démarche reste fondamentalement la même : on commence toujours par reconnaître une diminution ou une altération des performances cognitives, puis on essaie de déterminer la cause/l’étiologie (par exemple une maladie d’Alzheimer)”, a expliqué le conférencier. Dans la pratique, des valeurs valides des dimensions cognitives pertinentes suivantes sont déjà disponibles pour le diagnostic différentiel : Attention, Apprentissage et Mémoire (respectivement verbale et visuelle), Production du langage et Fonctions exécutives (motrices et visuelles) [3]. Des recherches intensives sont également menées à Bâle sur la saisie de la dimension DSM-5 “cognition sociale”. Plusieurs années avant le diagnostic de “mild cognitive impairment” (MCI), des troubles cognitifs sont déjà observables. Les troubles de la mémoire épisodique verbale apparaissent le plus tôt, soit huit à six ans avant le diagnostic, et ceux de la mémoire visuelle quatre à deux ans avant. En outre, 24 mois avant le MCI, on constate des problèmes de mémoire sémantique, de vitesse de traitement de l’information et de fonctions exécutives. A ce stade, les proches signalent également des changements.
En ce qui concerne les biomarqueurs, l’analyse du LCR continue de se heurter à des problèmes de technologie de laboratoire et de seuils. La volumétrie par IRM est en route. Le FDG-PET est une prestation remboursée par l’assurance maladie depuis le 1.7.2014 et est important pour le diagnostic différentiel spécialisé. La TEP amyloïde est également autorisée en Suisse (Florbetapir), mais certaines questions concernant l’indication et les résultats faussement positifs restent en suspens.
État de l’art du traitement de la démence
“Cette année, il y a beaucoup à dire sur la recherche sur la maladie d’Alzheimer”, a déclaré le professeur Reto W. Kressig en introduction de son exposé. L’approche multifactorielle dans le traitement de la démence est plus importante que jamais : le soutien psychologique professionnel des proches est un élément central du concept global (étude START), ce qui permet notamment de retarder l’institutionnalisation et d’économiser des frais de soins supplémentaires.
En outre, les approches non pharmacologiques sont de plus en plus pertinentes pour les personnes concernées. Lors du congrès de l’AAIC à Copenhague, des découvertes passionnantes ont été faites à ce sujet sur le mode de vie : la première grande étude d’intervention (1260 participants), l’essai finlandais FINGER, a examiné l’influence d’un programme complet comprenant un changement d’alimentation, une activité physique, un entraînement cognitif, des activités sociales et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire sur la performance cognitive après deux ans. Les participants n’étaient pas déments, mais simplement considérés comme une population à risque de troubles cognitifs et de maladie d’Alzheimer. Par rapport au bras recevant des conseils de santé standard, l’intervention a effectivement montré une amélioration, on peut donc supposer que la maladie d’Alzheimer peut être retardée grâce à des adaptations du mode de vie. Un autre essai contrôlé randomisé (FINALEX) [4] a montré qu’un programme d’entraînement intensif et à long terme améliore de manière significative les compétences physiques des patients atteints de la maladie d’Alzheimer vivant à domicile, sans entraîner de coûts supplémentaires dans le bilan final. Des résultats similaires ont été obtenus pour les interventions sur la cuisine et la musique [5]. Il s’agit toujours de réduire quelque peu le stress et l’effort des soignants en permettant à la personne concernée de montrer des améliorations sur le plan émotionnel et comportemental. Cela a également un effet positif sur le patient.
“Les efforts de prévention de ces dernières années semblent lentement porter leurs fruits. C’est surtout le traitement systématique des facteurs de risque cardiovasculaires qui entraîne actuellement une baisse de l’incidence de la démence. C’est ce qu’a notamment confirmé l’étude de Framingham”, ajoute-t-il.
Thérapie médicamenteuse : élargir le champ
Comment se présente la recherche thérapeutique en 2015 ? Le gantenerumab, le crenezumab (anticorps contre l’amyloïde, “vaccination” passive), le CAD-106 (immunisation active) et la pioglitazone (connue dans le traitement du diabète, effet par diminution de la neuroinflammation ?) L’efficacité préventive de la pioglitazone est évaluée de manière prospective dans une étude, à une dose minimale de 0,5 mg/jour pendant sept ans chez des sujets cognitivement sains mais APO-E4-positifs.
Depuis l’année dernière, on dispose en outre du patch de rivastigmine 15 à plus forte dose (13,3 mg/24 h), qui a montré un effet significativement plus important sur l’échelle ADCS-iADL et une bonne tolérance par rapport à la dose de 9,5 aux semaines 16 et 48 [6]. “Chez les patients qui ont bien toléré le traitement à la dose inférieure pendant au moins six mois et qui présentent un déclin cognitif et/ou fonctionnel (selon l’évaluation du médecin), la dose supérieure peut être utilisée”, a expliqué le professeur Kressig. “Je pense que les préparations contenant du ginkgo ont également leur place dans le traitement de la démence, par exemple, elles entraînent des améliorations significatives dans les activités quotidiennes, comme l’ont montré GOTADAY et GOT-IT ! Cependant, cet effet n’est confirmé qu’à la dose de 240 mg”. La mémantine ne devrait plus être utilisée dans la démence d’Alzheimer qu’en association avec des inhibiteurs de la cholinestérase (autorisés mais non remboursés) (Fig. 1).
Enfin, selon le professeur Kressig, les compléments alimentaires sont également des soutiens tout à fait utiles dans le concept thérapeutique global. Ici, il a mis en avant Souvenaid®, “nourriture pour les nerfs” comme il l’a dit. Des études randomisées et contrôlées ont montré ses effets positifs sur la maladie d’Alzheimer légère (précoce) [7]. Cependant, contrairement aux suppléments de protéines [8], il n’est pas remboursé par l’assurance maladie. “Dans notre clinique, nous mesurons également le taux de vitamine D et le corrigeons si nécessaire”, conclut l’orateur.
Source : 4e Forum bâlois sur la démence, 20 novembre 2014, Bâle
Littérature :
- Norton S, et al : Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease : an analysis of population-based data. Lancet Neurol 2014 ; 13(8) : 788-794.
- Exalto LG, et al : Midlife risk score for the prediction of dementia four decades later. Alzheimers Dement 2014 Sep ; 10(5) : 562-570.
- Beck IR, et al. : Establishing robust cognitive dimensions for characterization and differentiation of patients with Alzheimer’s disease, mild cognitive impairment, frontotemporal dementia and depression. Int J Geriatr Psychiatry 2014 Jun ; 29(6) : 624-634.
- Pitkälä KH, et al : Effets de l’essai finlandais d’exercice sur la maladie d’Alzheimer (FINALEX) : un essai contrôlé randomisé. JAMA Intern Med 2013 mai 27 ; 173(10) : 894-901.
- Narme P, et al : Efficacité des interventions musicales dans la démence : preuves d’un essai contrôlé randomisé. J Alzheimers Dis 2014 ; 38(2) : 359-369.
- Cummings J, et al : Randomized, double-blind, parallel-group, 48-week study for efficacy and safety of a higher-dose rivastigmine patch (15 vs. 10 cm²) in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2012 ; 33(5) : 341-353.
- Scheltens P, et al : Efficacité du Souvenaid dans la maladie d’Alzheimer légère : résultats d’un essai contrôlé randomisé. J Alzheimers Dis 2012 ; 31(1) : 225-236.
- Lauque S, et al : Amélioration du poids et de la masse maigre avec une supplémentation nutritionnelle orale chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer à risque de malnutrition : une étude prospective randomisée. J Am Geriatr Soc 2004 Oct ; 52(10) : 1702-1707.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(12) : 36-38
