Dans la pratique quotidienne, les taux élevés de TSH sont généralement détectés par hasard lors d’un examen de routine. Si le résultat est confirmé lors d’une nouvelle mesure, mais que les valeurs de T3 et T4 libres sont dans la norme, il s’agit d’une hypothyroïdie latente primaire. Le guide de la DEGAM, qui sera publié en 2023, contient de nombreuses informations utiles sur les cas dans lesquels un traitement à la lévothyroxine est approprié et sur d’autres questions.
L’hormone thyréostimulante (TSH) est considérée comme un marqueur central du dysfonctionnement de la thyroïde. Un taux de TSH élevé indique que l’hypophyse est plus active pour compenser une hypothyroïdie latente (hormones libres dans la norme) ou manifeste (hormones libres abaissées). L’hypothyroïdie peut être congénitale ou acquise. Dans l’hypothyroïdie acquise primaire, la glande thyroïde est à l’origine de la diminution de la production de thyroxine. Une élévation de la TSH n’est pas toujours accompagnée de symptômes. En pratique clinique, les indications d’un dosage de la TSH et éventuellement d’un dosage supplémentaire de la fT4/fT3 sont controversées [1]. La plupart du temps, des valeurs élevées de TSH sont détectées de manière fortuite dans le contexte d’examens de laboratoire dans lesquels la TSH a été déterminée parallèlement à d’autres paramètres. En particulier chez les patients âgés de >85 ans, il n’y a pas de lien entre un taux de TSH élevé et les symptômes [2]. Le nouveau guide S2k “Taux de TSH élevé au cabinet du médecin généraliste” donne aux médecins de premier recours des recommandations sur les procédures diagnostiques et thérapeutiques à suivre chez les patients âgés de ≥18 ans présentant des taux de TSH élevés [2].
Valeurs limites de la TSH en fonction de l’âge
Selon les lignes directrices de la DEGAM, les valeurs suivantes de TSH doivent être considérées comme élevées chez les patients adultes (Fig. 1) [2] :
- 18 à 70 ans : >4,0 mU/l
- >70 à 80 ans : >5,0 mU/l
- >80 ans : >6,0 mU/l
Chez les patients sortant de l’hôpital (à l’exception de la chirurgie thyroïdienne), la TSH peut être élevée en raison du changement métabolique temporaire. Si une hypothyroïdie latente est détectée, un dosage unique des anticorps anti-TPO peut être effectué afin de clarifier la suspicion de thyroïdite de Hashimoto. Il n’est pas nécessaire de répéter la mesure des TPO-AK. Il est déconseillé de pratiquer une échographie de routine chez les patients présentant des taux élevés de TSH.
Facteurs influençant la mesure de la TSH
Le taux de TSH est influencé par de multiples facteurs (par exemple, le rythme circadien, l’alimentation, les médicaments, l’approvisionnement en iode). En raison des variations physiologiques au cours de la journée, les prélèvements sanguins doivent toujours être effectués dans les mêmes conditions (heure, prise de nourriture, prise de médicaments) [6]. Lors de l’interprétation des valeurs de TSH, il faut en outre tenir compte du fait que la TSH est positivement liée à la
Le fait que le taux de mortalité soit corrélé à l’âge et au poids [2]. Dans la pratique, il est difficile de déterminer dans quelle mesure un poids corporel élevé ou une obésité est la cause ou la conséquence d’un taux de TSH élevé. Toutefois, dans le contexte de l’augmentation de la prévalence de l’obésité, il convient de tenir compte de la relation entre le poids corporel/l’IMC et la TSH. Certains médicaments peuvent également entraîner une distorsion des valeurs de TSH. L’amiodarone (antiarythmique) et le lithium (antidépresseur/antipsychotique), par exemple, peuvent provoquer une augmentation de la TSH d’origine organique par différents mécanismes, y compris cytotoxiques [7,8].
Critères pour le traitement de substitution
En présence d’une hypothyroïdie manifeste, un traitement ou une substitution hormonale doit toujours être mis en œuvre, selon une déclaration de la ligne directrice. En revanche, en cas d’hypothyroïdie latente, la situation est un peu plus compliquée et il est conseillé de prendre une décision au cas par cas. La ligne directrice fournit les indications suivantes pour une décision basée sur des critères [2] :
- Pour les patients âgés de ≤75 ans, il est recommandé de mettre en place un traitement de substitution à partir d’un taux de TSH >10 mU/l, alors qu’à ≤10 mU/l, il n’y aurait pas d’indication pour une substitution. En fonction des symptômes cliniques et des souhaits du patient, l’abstention thérapeutique sous contrôle de la TSH (jusqu’à TSH <20 mU/l) peut être une option alternative. La condition préalable est d’informer pleinement les patients des conséquences possibles des différentes approches.
- Chez les patients âgés de >75 ans présentant une hypothyroïdie latente (jusqu’à TSH <20 mU/l), il n’est pas nécessaire de procéder à une substitution hormonale.
La dose initiale doit être déterminée individuellement en fonction de l’âge, du poids, du statut cardiaque ainsi que de la sévérité de l’hypothyroïdie, avec une fourchette cible de TSH comprise entre 0,4 et 4,0 mU/l. La TSH peut être administrée par voie orale ou par injection. Les doses initiales suivantes sont recommandées :
- Patients avec hypothyroïdie manifeste <60 ans sans comorbidités : 1,6 µg/kg de poids corporel.
- Patients atteints d’hypothyroïdie manifeste ≥60 ans et/ou de maladies cardiovasculaires : 0,3-0,4 µg/kg de poids corporel.
- Patients souffrant d’hypothyroïdie latente : 25-50 µg/jour
L’adaptation de la dose se fait individuellement pour chaque patient, en fonction des valeurs thyroïdiennes déterminées en laboratoire et du bien-être subjectif ou d’éventuels troubles.
Quand orienter vers un endocrinologue ?
La ligne directrice de la DEGAM recommande une monothérapie par lévothyroxine comme traitement de choix chez les patients souffrant d’hypothyroïdie nécessitant un traitement [2]. Il est déconseillé de suivre un traitement à base de T3, de combinaisons de T3/T4 ou de préparations naturelles d’hormones thyroïdiennes. Après l’initiation ainsi qu’après toute modification de la dose de lévothyroxine, les hormones thyroïdiennes doivent être contrôlées au plus tôt après huit semaines. Des contrôles de l’évolution de la TSH peuvent être effectués une fois la dose établie, d’abord tous les six mois, puis tous les ans. L’intervalle de contrôle peut être modifié en fonction des symptômes cliniques et des souhaits du patient. La condition préalable nécessaire est l’information complète des patients. En cas de traitement continu dont l’indication n’est pas claire, un arrêt contrôlé du traitement de substitution doit être envisagé en tenant compte de l’intérêt du patient. Si des troubles qui étaient pertinents pour la décision de traitement persistent ou s’aggravent sous traitement, il convient d’examiner d’autres causes (par exemple, recherche d’autres maladies endocriniennes ou auto-immunes, de carences ou d’abus de substances). Le guide recommande d’orienter les patients vers des spécialistes en endocrinologie s’ils adhèrent au traitement de substitution mais que leur taux de TSH ne diminue pas ou continue d’augmenter malgré une dose complète de lévothyroxine,
Cas particulier de la grossesse
La grossesse a une influence sur le métabolisme de la femme, car l’hormone de grossesse β-hCG est structurellement et fonctionnellement très similaire à la TSH. La β-hCG se lie au récepteur de la TSH et imite un effet faible. Cela entraîne une légère baisse physiologique de la TSH, en particulier au cours du 1er trimestre. Avec la baisse de la β-hCG au cours de la grossesse, cet effet s’estompe et la TSH augmente à nouveau légèrement.
La ligne directrice de la DEGAM s’oppose au dépistage de routine de la TSH chez les femmes qui souhaitent avoir un enfant ou qui sont enceintes, en l’absence de maladie thyroïdienne connue [2]. Les recommandations de l’AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) sur la prise en charge des troubles de la fonction thyroïdienne pendant la grossesse, également publiées en 2023, conseillent de déterminer les taux de TSH en présence de certains facteurs de risque (aperçu 1) [3].
Selon les lignes directrices de la DEGAM, 4,0 mU/l doit être considéré comme la valeur de référence supérieure de la TSH pour les femmes enceintes avec ou sans hypothyroïdie connue, à moins qu’une valeur de référence supérieure régionale de la TSH ne soit disponible pour les femmes enceintes [2]. Le dosage des anticorps anti-TPO peut être effectué une seule fois chez les femmes ayant une TSH élevée pendant la grossesse (si elle n’a jamais été déterminée auparavant). Les données disponibles ne permettent pas actuellement de formuler une recommandation sur l’hormonothérapie en cas d’hypothyroïdie latente pendant la grossesse. Cette situation ne permet pas de formuler des recommandations pour une décision thérapeutique en fonction du statut TPO-AK chez les femmes enceintes souffrant d’hypothyroïdie latente. Chez les femmes enceintes prétraitées souffrant d’hypothyroïdie, la substitution doit être poursuivie. L’objectif est d’obtenir une euthyroïdie constante avec une TSH comprise entre 0,4 et 4,0 mU/l. En post-partum, la dose de L-thyroxine préconceptionnelle doit être réduite chez les patientes présentant une hypothyroïdie préexistante. Chez les femmes enceintes atteintes d’hypothyroïdie et recevant une substitution hormonale, la TSH doit être contrôlée régulièrement, au moins une fois par trimestre. L’intervalle de contrôle peut être adapté individuellement en fonction de l’évolution et du niveau de la TSH. En outre, un nouveau contrôle de la TSH doit être effectué six semaines après l’accouchement afin d’évaluer la nécessité de poursuivre le traitement, de réduire éventuellement la dose ou d’arrêter le traitement.
Littérature :
- Pilz S, et al : Hypothyroïdie : lignes directrices, nouvelles connaissances et pratique clinique. J Klin Endokrinol Stoffw 2020 ; 13 : 88-95.
- “Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis”, guide S2k, version longue, 2023, AWMF-Register-Nr. 053-046.
- Hamza A, et al. : Recommandations de l’AGG (Groupe de travail pour l’obstétrique, Département des maladies maternelles) sur la façon de traiter les troubles de la fonction thyroïdienne pendant la grossesse. Geburtshilfe Frauenheilkd 2023 ; 83(5) : 504-516.
- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA : 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroïde 2017 ; 27 : 315-389.
- Fuhrer D : [Thyroid illness during pregnancy] Internist (Berl) 2011 ; 52 : 1158-1166.
- Eastman CJ : Dépistage de la maladie thyroïdienne et de la carence en iode. Pathology 2012, 44 : 153-159.
- Barbesino G : Drugs affecting thyroid function. Thyroïde 2010 ; 20 : 763-770.
- Heufelder A, Wiersinga W : Troubles de la fonction thyroïdienne causés par l’amiodarone. Deutsches Ärzteblatt 1999 ; 13 : A853-A860.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(10) : 24-27
