Les diabétiques de type 2 peuvent mener une vie relativement normale s’ils suivent leur traitement et maintiennent leur taux d’HbA1c aussi longtemps que possible.
sont dans la zone cible. Inversement, un contrôle glycémique déréglé sur une longue période augmente le risque de complications micro et macrovasculaires consécutives. Dans la pathogenèse de la néphropathie diabétique, les facteurs suivants sont impliqués
Les facteurs impliqués sont non seulement métaboliques, mais aussi hémodynamiques et inflammatoires. Outre le SGLT-2-i et le GLP-1-RA, le finerenon peut également freiner la progression d’une maladie rénale chronique et réduire le risque d’événements cardiovasculaires.
Le diabète sucré de type 2 débute généralement de manière insidieuse. Roger Lehmann, médecin-chef, Clinique d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique, Hôpital universitaire de Zurich [1,5]. Il a été démontré que le taux d’HbA1c est corrélé au risque de complications du diabète [2,3]. Dans ce contexte, on parle également de “mémoire métabolique” ou d'”années HbA1c”. Une explication possible de ce phénomène est que l’hyperglycémie permanente entraîne la formation de modifications épigénétiques persistantes telles que la méthylation et l’acétylation de l’ADN et des histones, qui persistent après l’arrêt de l’hyperglycémie [4]. Parmi les complications microvasculaires du diabète de type 2 (DT2) figure la néphropathie diabétique.
La néphropathie diabétique est associée à des risques cardiovasculaires
Actuellement, environ 60% des patients âgés atteints de DT2 ont une néphropathie diabétique (MRC, maladie rénale chronique). Ce que l’on sait moins, c’est que près de la moitié des diabétiques de type 2 présentent déjà des séquelles rénales au moment du diagnostic, par exemple sous la forme d’une microalbuminurie ou même d’une macroalbuminurie. Le diabète et l’hypertension sont les principales causes de l’IRC. Si une IRC asymptomatique précoce n’est pas diagnostiquée, le risque de dépendance ultérieure à la dialyse est accru. Actuellement, environ la moitié des patients dialysés sont des diabétiques de type 2, a indiqué le conférencier, ajoutant que 70% de ces patients ne meurent pas de néphropathie, mais en raison de lésions cardiovasculaires [5]. En effet, la néphropathie diabétique s’accompagne d’une augmentation massive du risque cardiovasculaire. Le risque d’événements MCV et de mortalité est d’autant plus élevé que le DFGe est bas ; le degré d’albuminurie est positivement corrélé à la survenue d’événements cardiovasculaires, a expliqué le professeur Lehmann [5].
“L’albuminurie augmente avant que le DFGe ne baisse, c’est donc un marqueur pronostique précoce”.
Prof. Roger Lehmann, Hôpital universitaire de Zurich [5]
Surveillance du diabète : déterminer non seulement l’eGFR, mais aussi l’albuminurie
Le diabète et l’hypertension sont les principaux facteurs de risque de l’IRC, mais il en existe d’autres comme la glomérulonéphrite ou l’hypercholestérolémie. Outre le contrôle régulier du taux d’HbA1c et de la pression artérielle, il est recommandé aux patients DT2 d’effectuer une fois par an un dosage de la créatinine sérique/microalbuminurie et un dosage des LDL [6]. En outre, un examen ophtalmologique doit être effectué chaque année [6].
| Non seulement la néphropathie, mais aussi la rétinopathie sont des complications microangiopathiques. Chez les patients présentant une microalbuminurie et une rétinopathie concomitante, il est presque certain qu’il s’agit d’une néphropathie diabétique et non d’une IRC d’une autre origine, a expliqué le professeur Lehmann. La microalbuminurie serait l’expression d’un dysfonctionnement endothélial vasculaire généralisé dans le diabète de type 2. Contrairement à la macroalbuminurie, la microalbuminurie n’est plus réversible, on peut seulement ralentir la progression de l’IRC. |
| d’après [5] |
Le professeur Lehmann a indiqué qu’aujourd’hui, le quotient d’albumine et de créatinine n’est généralement plus déterminé dans les urines collectées, mais dans les urines spontanées. “L’albuminurie augmente avant que le DFGe ne baisse, c’est donc un marqueur pronostique précoce”, a expliqué le conférencier [5]. Les critères de diagnostic d’une maladie rénale chronique sont une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFGe <60 ml/min/1,73m2) pendant plus de trois mois et/ou une micro ou macro-albuminurie (<3 mg/mmol = albuminurie normale ; 3-30 mg/mmol = microalbuminurie ; >30 mg/mmol = macro-albuminurie).
Traitement : outre le SGLT-2-i ou le GLP-1-RA, le finerenon est également disponible
La figure 2 illustre l’algorithme proposé par KDIGO (Kidney Disease : Improving Global Outcomes) pour le traitement médicamenteux de l’IRC en cas de DT2 [11]. Les inhibiteurs du SGLT-2 (SGLT-2-i) bloquent le co-transporteur sodium-glucose 2 dans le tubule proximal des reins, ce qui entraîne une excrétion accrue de glucose et de sodium. L’augmentation de la quantité de sodium au niveau de la macula densa du tubule distal entraîne une constriction de l’artériole afférente et une réduction de la pression de filtration glomérulaire. L’hyperfiltration diminue et il y a une diminution de la perfusion qui, en fin de compte, protège le rein, a expliqué le professeur Lehmann [5].
L’empagliflozine est une substance active du groupe SGLT-2-i qui a réduit de 44% le critère d’évaluation rénale combiné (macroalbuminurie, doublement de la créatinine sérique, dialyse ou décès dû à la maladie rénale) dans l’étude EMPA-REG sur le critère d’évaluation cardiovasculaire [7]. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont légèrement inférieurs aux SGLT-2-i en termes de néphroprotection, mais ils ont un effet natriurétique et ont donc également un certain effet sur les reins. Le finerenon est une option thérapeutique relativement nouvelle pour l’IRC. Cet antagoniste sélectif non stéroïdien du récepteur des minéralocorticoïdes cible principalement les facteurs d’inflammation et de fibrose et peut également freiner la progression de la maladie rénale diabétique.
| Les options thérapeutiques actuelles pour l’IRC chronique s’attaquent essentiellement aux facteurs métaboliques, hémodynamiques et inflammatoires (figure 1). Depuis quelques années, les inhibiteurs du SGLT-2 et les GLP-1-RA sont des médicaments qui non seulement favorisent un bon contrôle de la glycémie, mais présentent en outre un avantage supplémentaire sur le plan cardiorespiratoire. De même, la finerenone, un antagoniste sélectif non stéroïdien du récepteur des minéralocorticoïdes, s’est non seulement révélée néphroprotectrice, mais a également eu un effet bénéfique sur les critères cardiovasculaires. En plus de ces options de traitement, le traitement de l’hypertension et de l’hypercholestérolémie est également un aspect important pour les patients atteints d’IRC, et en ce qui concerne le facteur alimentaire, il est conseillé de réduire la consommation de sel, a déclaré le professeur Lehmann. |
| d’après [5] |
Dans l’étude FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease) le finerenon a permis de réduire significativement l’incidence de l’issue rénale composite (insuffisance rénale, diminution persistante du DFGe de ≥40% ou décès d’origine rénale) et de l’issue cardiovasculaire composite (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) [8]. Dans l’étude FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease), le finerenone a également réduit de manière significative le critère d’évaluation cardiovasculaire combiné [9]. FIDELITY a confirmé la supériorité du placebo de Finerenon en termes de résultats cardiovasculaires globaux (HR : 0,86 ; IC à 95% : 0,78-0,95) [10]. En outre, le Finerenon a entraîné moins souvent une baisse du DFGe de plus de 57% et moins souvent une insuffisance rénale (dialyse ou transplantation rénale) ou un décès d’origine rénale.
Congrès : ZAIM Medidays
Littérature :
- Chatterjee S, Khunti K, Davies MJ : Diabète de type 2. Lancet 2017 ; 389(10085) : 2239-2251.
- ADA : Diagnostic et classification du diabète sucré. Diabetes Care 2011 ; 34(Suppl. 1) : S62-S9.
- Henzen C. Mesure de l’HbA1c pour le diagnostic du diabète sucré. Une prise de position de la SGED/SSED. SMF 2011 ; 11(13) : 233.
- Murillo K : Exposition transitoire au glucose du nématode Caenorhabditis elegans : un modèle pour la mémoire métabolique dans le diabète sucré, 2021, https://archiv.ub.uni-heidelberg.de,(dernière consultation 29.09.2023)
- “Complications diabétiques”, Prof. Roger Lehmann, ZAIM Medidays, 31.08.2023
- “Diabetes Mellitus : disease load and care in Switzerland”, rapport OBSAN 10/2020.
- Zinman B, et al : Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 2015 ; 373(22) : 2117-2128.
- Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2020; 383(23): 2219–2229.
- Pitt B, et al.: FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. NEJM 2021; 385(24): 2252–2263.
- Agarwal R, et al : Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease : the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022 ; 43(6) : 474-484.
- Rossing P, et al.: Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int 2022; 102(5): 990–999.
HAUSARZT PRAXIS 2023 ; 18(10) : 42-43 (publié le 26.10.23, ahead of print)
