Concentre-se na proteção cardiorrenal - utilizando opções terapêuticas modernas

Os diabéticos de tipo 2 podem levar uma vida relativamente normal se cumprirem as directrizes terapêuticas e mantiverem os valores _{de HbA1c} tão baixos quanto possível durante o maior número de anos.
estão na área alvo. Por outro lado, um longo período de descontrolo da glicemia aumenta o risco de complicações microvasculares e macrovasculares. Na patogénese da nefropatia diabética, estão envolvidos os seguintes factores
Para além dos factores metabólicos, estão também envolvidos factores hemodinâmicos e inflamatórios. Para além do SGLT-2-i e do GLP-1-RA, a finerenona pode também retardar a progressão da doença renal crónica e reduzir o risco de eventos cardiovasculares.

A diabetes mellitus de tipo 2 começa geralmente de forma insidiosa. Roger Lehmann, médico, médico sénior, Departamento de Endocrinologia, Diabetologia e Nutrição Clínica, Hospital Universitário de Zurique [1,5]. Foi demonstrado que o nível de _HbA1c está correlacionado com o risco de complicações da diabetes [2,3]. Neste contexto, fala-se também de uma “memória metabólica” ou de _“anos _HbA1c“. Uma possível explicação para este fenómeno é que a hiperglicemia sustentada leva à formação de alterações epigenéticas persistentes, como a metilação e acetilação do ADN e das histonas, que persistem após a cessação da hiperglicemia [4]. Uma das complicações microvasculares da diabetes tipo 2 (T2D) é a nefropatia diabética.

A nefropatia diabética está associada a riscos cardiovasculares

Atualmente, cerca de 60% de todos os doentes idosos com DM2 têm nefropatia diabética (DRC, doença renal crónica). É menos conhecido o facto de cerca de metade dos diabéticos de tipo 2 já apresentarem sequelas renais no momento do diagnóstico, por exemplo sob a forma de microalbuminúria ou mesmo macroalbuminúria. A diabetes e a hipertensão são as principais causas de DRC. Se a DRC assintomática precoce não for diagnosticada, o risco de dependência de diálise posterior aumenta. Atualmente, cerca de metade dos doentes em diálise são diabéticos de tipo 2, sublinhou o orador, acrescentando que 70% destes doentes não morrem de nefropatia, mas sim devido a lesões cardiovasculares [5]. Isto deve-se ao facto de a nefropatia diabética estar associada a um risco cardiovascular maciçamente aumentado. Quanto mais baixa for a TFGe, maior é o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade; a extensão da albuminúria está positivamente correlacionada com a ocorrência de eventos cardiovasculares, explicou o Prof. Lehmann [5].

“A albuminúria aumenta antes da diminuição da TFGe, pelo que é um marcador de prognóstico precoce”
Prof. Dr. Roger Lehmann, Hospital Universitário de Zurique [5].

Vigilância da diabetes: determine não só a TFGe mas também a albuminúria

A diabetes e a hipertensão são os factores de risco mais importantes para a DRC, mas existem outros como a glomerulonefrite ou a hipercolesterolemia. Para além da monitorização regular do valor de _HbA1c e da pressão arterial, recomenda-se que os valores de creatinina sérica/microalbuminúria e de LDL sejam determinados uma vez por ano em doentes com DM2 [6]. Além disso, deve ser efectuado um exame oftalmológico todos os anos [6].

Não só a nefropatia, mas também a retinopatia é uma complicação microangiopática. Em doentes com microalbuminúria e retinopatia concomitante, é quase certo que se trata de nefropatia diabética e não de DRC de outra causa, explicou o Prof. A microalbuminúria é uma expressão de disfunção endotelial vascular generalizada na diabetes tipo 2. Ao contrário da macroalbuminúria, a microalbuminúria já não é reversível, sendo apenas possível abrandar a progressão da DRC.

de acordo com [5]

Atualmente, o quociente albumina-creatinina já não é habitualmente determinado na urina colhida, mas sim na urina espontânea, informou o Prof. Lehmann. “A albuminúria aumenta antes de a TFGe diminuir, pelo que é um marcador de prognóstico precoce”, explicou o orador [5]. Os critérios para o diagnóstico de doença renal crónica são uma diminuição da taxa de filtração glomerular (eGFR <60 ml/min/1,73^m2) com uma duração superior a três meses e/ou micro ou macroalbuminúria (<3 mg/mmol = albuminúria normal; 3-30 mg/mmol = microalbuminúria; >30 mg/mmol = macroalbuminúria).

Terapêutica: Finerenona disponível em complemento de SGLT-2-i ou GLP-1-RA

A Figura 2 mostra o algoritmo proposto pelo KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) para o tratamento medicamentoso da DRC em doentes com DM2 [11]. Os inibidores do SGLT-2 (SGLT-2-i) bloqueiam o co-transportador sódio-glicose 2 no túbulo proximal dos rins, resultando na excreção de mais glicose e mais sódio. O aumento da quantidade de sódio na mácula densa do túbulo distal provoca uma constrição da arteríola aferente e uma redução da pressão de filtração glomerular. A hiperfiltração diminui e há uma perfusão reduzida, o que acaba por proteger o rim, explicou o Prof. Lehmann [5].

A empagliflozina é um agente SGLT-2-i que reduziu o endpoint renal combinado (macroalbuminúria, duplicação da creatinina sérica, diálise ou morte por doença renal) em 44% no estudo de endpoint cardiovascular EMPA-REG [7]. Os agonistas dos receptores GLP-1 são um pouco inferiores aos SGLT-2-i em termos de nefroprotecção, mas actuam de forma natriurética e, por isso, também têm algum efeito no rim. Uma opção de tratamento relativamente nova para a DRC é a finerenona. Este antagonista seletivo não esteroide do recetor mineralocorticóide visa principalmente os factores de inflamação e fibrose e pode também retardar a progressão da doença renal diabética.

As opções de tratamento actuais para a DRC crónica abordam principalmente factores metabólicos, hemodinâmicos e inflamatórios (Fig. 1) . Há já alguns anos que estão disponíveis fármacos sob a forma de inibidores do SGLT-2 e GLP-1-RA, que não só contribuem para um bom controlo da glicemia, como também têm um benefício cardiorrenal adicional. Além disso, a finerenona, um antagonista seletivo não esteroide do recetor mineralocorticóide, não só demonstrou ser nefroprotector, como também teve um efeito favorável nos parâmetros cardiovasculares. Para além destas opções de tratamento, o tratamento da hipertensão e da hipercolesterolemia é também um aspeto importante para os doentes com DRC e, no que diz respeito ao fator nutrição, é aconselhável reduzir o consumo de sal, afirma o Prof.

de acordo com [5]

No estudo FIDELIO-DKD (Finerenona na redução da insuficiência renal e da progressão da doença na doença renal diabética) a incidência do endpoint renal composto (insuficiência renal, declínio sustentado da TFGe em ≥40% ou morte devido a doença renal) e o desfecho cardiovascular composto (morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal ou hospitalização por insuficiência cardíaca) diminuíram significativamente com a finerenona [8]. No estudo FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease), a finerenona também reduziu significativamente o endpoint cardiovascular combinado [9]. O estudo FIDELITY confirmou a superioridade da finerenona com placebo nos resultados cardiovasculares globais (HR: 0,86; IC 95%: 0,78-0,95) [10]. Além disso, com a finerenona, verificou-se uma menor diminuição da TFGe superior a 57% e menos insuficiência renal (diálise ou transplante renal) ou morte relacionada com os rins.

Congresso: ZAIM Medidays

Literatura:

Chatterjee S, Khunti K, Davies MJ: Diabetes tipo 2. Lancet 2017; 389(10085): 2239-2251.
ADA: Diagnóstico e classificação da diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34(Suppl. 1): S62-S9.
Henzen C. Medição da _HbA1c para o diagnóstico da diabetes mellitus. Uma declaração do SGED/SSED. SMF 2011; 11(13): 233.
Murillo K: Transient glucose exposure of the nematode Caenorhabditis elegans: a model for metabolic memory in diabetes mellitus, 2021, https://archiv.ub.uni-heidelberg.de,(último acesso em 29/09/2023).
“Complicações diabéticas”, Prof. Roger Lehmann, MD, ZAIM Medidays, 31.08.2023
“Diabetes Mellitus: Peso da doença e cuidados na Suíça”, Relatório OBSAN 10/2020.
Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 2015; 373(22): 2117-2128.
Bakris GL, et al: Investigadores FIDELIO-DKD. Efeito da Finerenona nos Resultados da Doença Renal Crónica na Diabetes Tipo 2. NEJM 2020; 383(23): 2219-2229.
Pitt B, et al: Investigadores FIGARO-DKD. Eventos cardiovasculares com finerenona na doença renal e diabetes tipo 2. NEJM 2021; 385(24): 2252-2263.
Agarwal R, et al: Resultados cardiovasculares e renais com finerenona em doentes com diabetes tipo 2 e doença renal crónica: a análise agrupada FIDELITY. Eur Heart J 2022; 43(6): 474-484.
Rossing P, et al: Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int 2022; 102(5): 990-999.