Los diabéticos de tipo 2 pueden llevar una vida relativamente normal si siguen las pautas terapéuticas y mantienen los valores de HbA1c lo más bajos posible durante el mayor número de años.
se encuentran en la zona objetivo. Por el contrario, un periodo prolongado de control descarrilado de la glucemia aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares. En la patogénesis de la nefropatía diabética intervienen
Además de los factores metabólicos, también intervienen factores hemodinámicos e inflamatorios. Además del SGLT-2-i y el GLP-1-RA, la finerenona también puede ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica y reducir el riesgo de episodios cardiovasculares.
La diabetes mellitus tipo 2 suele comenzar de forma insidiosa. Las alteraciones prolongadas de los niveles de insulina y glucosa en sangre conducen con el tiempo a una macro y microangiopatía y, en última instancia, a un mayor daño celular y tisular, explicó el Prof. Roger Lehmann, MD, médico jefe del Departamento de Endocrinología, Diabetología y Nutrición Clínica del Hospital Universitario de Zúrich [1,5]. Se ha demostrado que el nivel de HbA1c se correlaciona con el riesgo de complicaciones diabéticas [2,3]. En este contexto, también se habla de “memoria metabólica” o de “años HbA1c“. Una posible explicación de este fenómeno es que la hiperglucemia sostenida conduce a la formación de cambios epigenéticos persistentes como la metilación y acetilación del ADN, las histonas, que persisten tras el cese de la hiperglucemia [4]. Una de las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 2 (T2D) es la nefropatía diabética.
La nefropatía diabética se asocia a riesgos cardiovasculares
En la actualidad, alrededor del 60% de todos los pacientes ancianos con T2D padecen nefropatía diabética (ERC, enfermedad renal crónica). Es menos conocido que alrededor de la mitad de los diabéticos de tipo 2 ya presentan secuelas renales en el momento del diagnóstico, por ejemplo en forma de microalbuminuria o incluso macroalbuminuria. La diabetes y la hipertensión son las principales causas de ERC. Si no se diagnostica precozmente una ERC asintomática, aumenta el riesgo de dependencia posterior de la diálisis. En la actualidad, cerca de la mitad de los pacientes en diálisis son diabéticos de tipo 2, señaló el ponente, quien añadió que el 70% de estos pacientes no mueren de nefropatía, sino debido a daños cardiovasculares [5]. Esto se debe a que la nefropatía diabética está asociada a un riesgo cardiovascular masivamente mayor. Cuanto menor es la TFGe, mayor es el riesgo de sufrir episodios de ECV y de mortalidad; el grado de albuminuria está positivamente correlacionado con la aparición de episodios cardiovasculares, explicó el Prof. Lehmann [5].
“La albuminuria aumenta antes de que disminuya la TFGe, por lo que es un marcador pronóstico precoz”
Prof. Roger Lehmann, Hospital Universitario de Zúrich [5].
Vigilancia de la diabetes: determinar no sólo el FGe sino también la albuminuria
La diabetes y la hipertensión son los factores de riesgo más importantes de la ERC, pero existen otros como la glomerulonefritis o la hipercolesterolemia. Además del control regular del valor de HbA1c y de la tensión arterial, se recomienda determinar una vez al año los valores de creatinina sérica/microalbuminuria y LDL en los pacientes con T2D [6]. Además, debe realizarse un examen oftalmológico cada año [6].
| No sólo la nefropatía, sino también la retinopatía es una complicación microangiopática. En los pacientes con microalbuminuria y retinopatía concomitante, es casi seguro que se trata de una nefropatía diabética y no de una ERC de otra causa, explicó el profesor Lehmann. La microalbuminuria es una expresión de la disfunción endotelial vascular generalizada en la diabetes tipo 2. A diferencia de la macroalbuminuria, la microalbuminuria ya no es reversible; sólo es posible ralentizar la progresión de la ERC. |
| según [5] |
Hoy en día, el cociente albúmina-creatinina ya no suele determinarse en la orina recogida, sino en la orina espontánea, informó el Prof. Lehmann. “La albuminuria aumenta antes de que disminuya la TFGe, por lo que es un marcador pronóstico precoz”, explicó el ponente [5]. Los criterios para el diagnóstico de la enfermedad renal crónica son una disminución de la tasa de filtración glomerular (eGFR <60 ml/min/1,73m2) de más de tres meses de duración y/o micro o macroalbuminuria (<3 mg/mmol = albuminuria normal; 3-30 mg/mmol = microalbuminuria; >30 mg/mmol = macroalbuminuria).
Terapia: Finerenona disponible además de SGLT-2-i o GLP-1-RA
La figura 2 muestra el algoritmo propuesto por KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes ) para el tratamiento farmacológico de la ERC en la T2D [11]. Los inhibidores del SGLT-2 (SGLT-2-i) bloquean el cotransportador 2 de sodio-glucosa en el túbulo proximal de los riñones, lo que hace que se excrete más glucosa y más sodio. El aumento de la cantidad de sodio en la mácula densa del túbulo distal provoca una constricción de la arteriola aferente y una reducción de la presión de filtración glomerular. La hiperfiltración disminuye y se produce una perfusión reducida, lo que en última instancia protege al riñón, explicó el Prof. Lehmann [5].
La empagliflozina es un agente SGLT-2-i que redujo el criterio de valoración renal combinado (macroalbuminuria, duplicación de la creatinina sérica, diálisis o muerte por enfermedad renal) en un 44% en el estudio del criterio de valoración cardiovascular EMPA-REG [7]. Los agonistas de los receptores de GLP-1 son algo inferiores a los SGLT-2-i en términos de nefroprotección, pero actúan natriuréticamente y, por lo tanto, también tienen algún efecto sobre el riñón. Una opción de tratamiento relativamente nueva para la ERC es la finerenona. Este antagonista selectivo no esteroideo del receptor mineralocorticoide se dirige principalmente a los factores de inflamación y fibrosis y también puede ralentizar la progresión de la enfermedad renal diabética.
| Las opciones terapéuticas actuales para la ERC crónica se basan principalmente en factores metabólicos, hemodinámicos e inflamatorios (Fig. 1) . Desde hace algunos años se dispone de fármacos en forma de inhibidores de SGLT-2 y GLP-1-RA, que no sólo favorecen un buen control de la glucemia, sino que también tienen un beneficio cardiorrenal adicional. Asimismo, la finerenona, un antagonista selectivo no esteroideo del receptor mineralocorticoide, no sólo ha demostrado ser nefroprotector, sino que también ha tenido un efecto favorable sobre los criterios de valoración cardiovasculares. Además de estas opciones terapéuticas, el tratamiento de la hipertensión y la hipercolesterolemia es también un aspecto importante para los pacientes con ERC, y en cuanto al factor nutricional, es aconsejable reducir el consumo de sal, afirma el Prof. Lehmann. |
| según [5] |
En el estudio FIDELIO-DKD (Finerenona en la reducción de la insuficiencia renal y la progresión de la enfermedad en la insuficiencia renal diabética) la incidencia del criterio de valoración renal compuesto (insuficiencia renal, disminución sostenida de la TFGe en ≥40% o muerte por enfermedad renal) y del resultado cardiovascular compuesto (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal u hospitalización por insuficiencia cardiaca) disminuyó significativamente con finerenona [8]. En el ensayo FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease), la finerenona también redujo significativamente el criterio de valoración cardiovascular combinado [9]. FIDELITY confirmó la superioridad placebo de la finerenona en los resultados cardiovasculares globales (HR: 0,86; IC 95%: 0,78-0,95) [10]. Además, con la finerenona se produjo una disminución menor de la TFGe de más del 57% y menos insuficiencia renal (diálisis o trasplante de riñón) o muerte relacionada con el riñón.
Congreso: ZAIM Medidays
Literatura:
- Chatterjee S, Khunti K, Davies MJ: Diabetes de tipo 2. Lancet 2017; 389(10085): 2239-2251.
- ADA: Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34(Suppl. 1): S62-S9.
- Henzen C. Medición de la HbA1c para el diagnóstico de la diabetes mellitus. Una declaración de la SGED/SSED. SMF 2011; 11(13): 233.
- Murillo K: Exposición transitoria a la glucosa del nematodo Caenorhabditis elegans: un modelo de memoria metabólica en la diabetes mellitus, 2021, https://archiv.ub.uni-heidelberg.de,(último acceso 29/09/2023).
- “Complicaciones diabéticas”, Prof. Roger Lehmann, MD, ZAIM Medidays, 31.08.2023
- “Diabetes Mellitus: Carga de la enfermedad y cuidados en Suiza”, Informe OBSAN 10/2020.
- Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 2015; 373(22): 2117-2128.
- Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2020; 383(23): 2219–2229.
- Pitt B, et al.: FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. NEJM 2021; 385(24): 2252–2263.
- Agarwal R, et al: Resultados cardiovasculares y renales con finerenona en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica: el análisis agrupado FIDELITY. Eur Heart J 2022; 43(6): 474-484.
- Rossing P, et al.: Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int 2022; 102(5): 990–999.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 42-43 (publicado el 26.10.23, antes de impresión).
