Évaluation postopératoire de la fibrose myocardique dans les valvulopathies aortiques

Au cours de l’évolution chronique de la régurgitation aortique et de la sténose aortique, le ventricule gauche subit un remodelage qui entraîne une hypertrophie myocardique et une fibrose. Plusieurs études ont montré que la fraction de volume extracellulaire et le volume extracellulaire indexé sont des marqueurs de substitution importants de la fibrose myocardique diffuse. Cependant, les données postopératoires sur ces paramètres d’expansion extracellulaire de la résonance magnétique cardiovasculaire pour la sténose ou la régurgitation aortique sont rares.

Au cours de l’évolution chronique d’une valvulopathie aortique (VHD), le ventricule gauche subit un remodelage progressif. La sténose aortique (SA) entraîne une surcharge de pression du ventricule gauche (VG) [2], tandis que la régurgitation aortique (RA) provoque une surcharge de pression et de volume, [3,4] qui active différentes voies de signalisation intracellulaires [5-7] et conduit à différents schémas d’hypertrophie et de fibrose des myocytes [8]. La fibrose myocardique (MF) était auparavant quantifiée par histopathologie [9–11]. Plus récemment, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiovasculaire utilisant des séquences de Late Gadolinium Enhancement (LGE) a permis la détection et la quantification non invasives de fibroses régionales de remplacement [12,13]. Au cours de la dernière décennie, plusieurs études ont montré l’importance de la quantification de la fraction de volume extracellulaire (ECV) et du volume extracellulaire indexé (iECV) comme marqueurs de substitution de la MF diffuse chez les patients atteints de VHD, y compris l’importance pronostique clinique de ces mesures lorsqu’elles sont évaluées en préopératoire [14–16].

Contrairement à un nombre raisonnable d’études sur la SA, les données sur les paramètres d’expansion extracellulaire de la CMR dans la RA sont rares et n’incluaient jusqu’à récemment qu’un nombre très limité de patients [17,18]. Dans une étude publiée en 2021 sur la MF diffuse chez les patients atteints de RA, la plupart des patients avaient une RA principalement légère à modérée, et seulement 28% des patients ont été opérés. De plus, les données CMR étaient limitées à la période préopératoire. A ce jour, les paramètres CMR postopératoires pour la fibrose diffuse sont limités (pour l’AS) [19,20] ou absents (pour l’AR), de sorte que les changements postopératoires de l’AR et les résultats des comparaisons entre les deux groupes après l’opération ne sont pas clairs. En outre, on ne sait pas encore si la fibrose postopératoire affecte le pronostic à long terme. Une meilleure connaissance de la structure du myocarde et des changements postopératoires pourrait conduire au développement de meilleurs objectifs de traitement et à une définition plus précise du moment de l’intervention.

L’objectif d’une étude récente était donc de mettre en évidence les modifications pré- et postopératoires de la MF régionale et diffuse chez les patients atteints de RA ou de SA. De plus, l’influence possible de la MF préopératoire sur l’inversion de l’hypertrophie du VG après l’opération a été étudiée. Compte tenu des différences dans les schémas de remodelage du VG dans les deux maladies, une analyse comparative a été effectuée entre les deux groupes [1].

179 patients ont été évalués pour une éventuelle inclusion dans l’étude

Après application des critères d’inclusion et d’exclusion, 111 d’entre eux ont été inclus. 12 patients ont été exclus, tandis que 99 (32 avec AR, 67 avec AS) sont restés pour l’analyse. Les patients atteints d’AR étaient plus jeunes (AR : 57 vs. AS : 65 ans, p=0,001) et présentaient une plus grande proportion d’hommes, une prévalence plus faible de diabète sucré ou d’angine de poitrine et un score STS (Society of Thoracic Surgeons) plus bas. En outre, les patients AR prenaient davantage de médicaments vasodilatateurs et de bêtabloquants en attendant l’opération et étaient plus souvent envisagés pour une opération, même s’ils étaient asymptomatiques.

Données de résonance magnétique cardiovasculaire préopératoire

Les patients atteints d’AR présentaient un remodelage excentrique du VG et dans 37,5% des cas, la FE du VG <était de 50%. La masse et le volume indexés étaient plus importants chez les patients atteints de RA que chez ceux atteints de SA (masse indexée : 110 vs. 86 ^g/m2; volume diastolique indexé : 153 vs. 71 ^mL/m2, volume systolique indexé : 75 vs. 24 ^mL/m2; tous p≤0,001). Le volume de régurgitation cardiovasculaire par résonance magnétique (65 mL) et la fraction de régurgitation (50%) indiquaient que les patients présentaient une RA sévère [21]. De même, la surface de la valve aortique CMR (0,7 ^cm2) et le gradient de pointe (69 mmHg) étaient bien corrélés avec les mesures échocardiographiques et compatibles avec une SA sévère [22,23]. Les quantités absolues (AR : 3,8 g vs. AS : 3,4 g, p=0,586) et proportionnelles (AR : 1,9% vs. AS : 2,5%, p=0,463) de LGE étaient similaires dans les deux groupes, avec des schémas majoritairement non ischémiques (AR vs. AS : 90% vs. 82% ; p=1,000). La fraction volumique extracellulaire et l’iECV étaient significativement plus élevés chez les patients atteints de RA (Fig. 1) [1].

Données de résonance magnétique cardiovasculaire postopératoire

Cinq patients atteints d’AS n’ont pas subi de CMR postopératoire : deux sont décédés dans les 30 jours suivant l’opération en raison d’un choc cardiogénique et septique réfractaire, un a été diagnostiqué avec un cancer colorectal métastatique pendant le traitement d’une endocardite infectieuse prothétique précoce et est décédé trois mois après l’opération en raison du développement du cancer, et deux ont été implantés avec des stimulateurs cardiaques incompatibles avec la CMR 55 et 117 jours après l’opération. Chez tous les autres patients, l’hypertrophie du VG a régressé, les patients ayant subi une RA présentant une masse et un volume indexés du VG plus faibles en postopératoire (masse indexée : 110 vs 91 g/m²; volume diastolique final indexé : 153 vs. 95 mL/m²; volume systolique final indexé : 75 vs. 42 mL/m²; tous les p<0,001) et une masse indexée postopératoire du VG et un volume diastolique final indexés plus faibles chez les patients atteints de SA (masse indexée : 86 vs. 68 ^g/m2, p<0,001 ; volume diastolique final indexé : 71 vs. 66 ^mL/m2, p=0,002). De plus, il y a eu une diminution de la masse cellulaire indexée dans les deux groupes (AR : préopératoire 79,8 vs postopératoire 65,3 ^g/m2, p<0,001 ; AS : préopératoire 61,0 vs postopératoire 48,5 ^g/m2, p<0,001).

Dans le groupe AR, il n’y avait pas de différence entre les quantités absolues (3,8 g vs 2,5 g, p=0,635) ou proportionnelles (1,9% vs 1,7%, p=0,575) de LGE en pré- et postopératoire. Il y a eu une diminution de l’iECV (préopératoire : 30,0 ^mL/m2 vs. postopératoire : 26,5 ^mL/m2, p<0,001) et les mesures de l’ECV se sont stabilisées (toutes p>0,60). Dans le groupe AS, les mesures de VEC ont augmenté en postopératoire (toutes p<0,05), avec une diminution concomitante du VECI postopératoire (préopératoire : 22,0 ^mL/m2 contre 18,2 ^mL/m2 en postopératoire, p<0,001). Les quantités absolues (préopératoire : 3,4 g vs postopératoire : 3,5 g, p=0,575) et proportionnelles (préopératoire : 2,4% vs postopératoire : 2,4%, p=0,615) de LGE se sont stabilisées tout en conservant un schéma majoritairement non ischémique (AR vs AS : 85,7% vs 77,8%, p=0,692). En comparant les groupes AR et AS, aucune différence n’a été observée dans l’ECV après l’opération (tous les p>0,50), car les mesures de l’ECV ont augmenté dans le groupe AS. En revanche, l’iECV est resté plus élevé chez les patients atteints d’AR dans la CMR postopératoire (AR vs. AS : 26,5 vs. 18,2 ^mL/m2; p<0,001) (Fig. 1) [1].

Corrélations avec les mesures de fibrose myocardique

Pour les deux valvulopathies, il y avait une corrélation entre la valeur initiale de l’iECV et le sexe masculin (AR : r=0,500, p=0,004 ; AS : r=0,444, p<0,001). Dans le groupe AR, l’iECV préopératoire était corrélé au volume de régurgitation (r=0,589, p<0,001) et à tous les autres paramètres structurels du VG analysés, y compris une corrélation négative avec la FE du VG (r=-0,450, p=0,021). La présence de LGE et d’iECV était corrélée à une masse indexée du VG postopératoire plus importante (LGE : r=0,581, p<0,001 ; iECV : r=0,789, p<0,001), tandis que toutes les mesures de fibrose préopératoire analysées étaient corrélées à une iECV postopératoire plus importante (LGE : r=0,577,

p=0,001 ; ECV : r=0,546, p=0,001 ; iECV : r=0,839, p<0,001). En ce qui concerne les biomarqueurs, la présence de LGE était corrélée à la troponine I préopératoire et postopératoire (préopératoire : r=0,620, p<0,001 ; postopératoire : r=0,511, p=0,003), et l’iECV était corrélé à la troponine I préopératoire (r=0,616, p<0,001) et au BNP (r=0,548, p=0,001).

Dans le groupe AS, il y avait une corrélation plus fréquente entre les mesures de la fibrose et les paramètres structurels du VG. En particulier, l’iECV était corrélé à la fois à la masse indexée pré- et postopératoire (pré : r=0,916, p<0,001 ; post : r=0,742, p<0,001) et aux valeurs de troponine I préopératoire (r=0,547, p<0,001). Les valeurs postopératoires du BNP n’étaient pas corrélées aux mesures préopératoires de la fibrose dans les deux groupes de patients.

Prédicteurs de la diminution du volume extracellulaire indexé postopératoire

Lors de l’analyse de la diminution de l’iECV après l’opération, plusieurs variables ont montré une valeur prédictive pour AR et AS dans l’analyse de régression linéaire. Dans le groupe AR, les prédicteurs univariés de la diminution de l’iECV étaient les volumes et le diamètre diastolique du VG à l’échocardiographie, le septum CMR-LV, la paroi latérale, les volumes indexés, la masse et la fraction de l’EGL, la masse de l’ECV, le BNP initial et la taille de la prothèse, ainsi que le faible CMR-LV-EF. Dans le groupe AS, les prédicteurs positifs en analyse univariée étaient le sexe masculin, le volume VG échocardiographique final et le diamètre systolique, les volumes VG CMR indexés, la masse du VEC (sauf le VEC septique avec LGE), le BNP initial et la taille de la prothèse, tandis que les prédicteurs négatifs étaient l’âge, la classe fonctionnelle initiale, la FE du VL échocardiographique et du CMR, ainsi que la masse et la fraction du LGE.

L’analyse de régression multivariable a révélé que la masse indexée CMR et l’ECV septique sans LGE dans le groupe AR, ainsi que l’EF VG échocardiographique et l’iECV CMR dans le groupe AS, étaient des prédicteurs indépendants de la diminution de l’iECV.

Prédicteurs du remodelage inversé du ventricule gauche

En incluant tous les patients, les modèles imbriqués ont montré que l’indice de masse du VG et la VCE globale sans LGE étaient des prédicteurs indépendants du remodelage inverse du VG (indice de masse du VG p<0,001, VCE globale sans LGE p=0,039, p=1,000 pour l’interaction), avec des résultats similaires en utilisant la VCE globale avec LGE. Lorsque seul le groupe de patients avec AR a été inclus, seul l’indice de masse du VG a été conservé comme prédicteur (indice de masse du VG p<0,001, ECV global sans LGE p=0,415).

Sur 94 patients ayant subi une CMR postopératoire, 12 patients (cinq avec AR et sept avec AS) présentaient un remodelage VG négatif. Une valeur préopératoire plus élevée de l’iECV était associée à une probabilité plus faible de développer un remodelage négatif du VG (bêta 0,911, IC à 95 % 0,836-0,993, p=0,034). Lors de l’analyse séparée des groupes de patients dans le cadre d’une régression linéaire univariable, les prédicteurs d’un remodelage VG négatif chez les patients atteints d’EI étaient l’iECV, la présence de LGE, le volume de régurgitation et la fraction de régurgitation. Dans le groupe AS, les prédicteurs positifs étaient le sexe masculin, l’iECV, l’ECV septal sans LGE et l’ECV global sans LGE, tandis que les prédicteurs négatifs étaient l’âge, l’hypertension, le CMR LV EF et la fraction de LGE.

Messages Take-Home

Les patients atteints d’AR présentent un ECV et un iECV plus élevés en préopératoire que les patients atteints d’AS.
Après l’opération, les patients atteints d’AR et d’AS présentent une régression de l’iECV et une stabilité des LGE, mais contrairement aux patients atteints d’AS, ceux atteints d’AR ne présentent pas d’augmentation significative de l’ECV.
L’iECV est le paramètre de fibrose CMR qui présente une meilleure corrélation avec les paramètres structurels du VG et les biomarqueurs dans les deux valvulopathies.

Littérature :

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