Le traitement des infections urinaires varie selon qu’il s’agit d’une infection simple ou compliquée. Il est donc indispensable de procéder à une anamnèse et à un examen minutieux. En l’absence de symptômes graves, une cystite non compliquée chez une femme peut être abordée à titre d’essai sans antibiotique, car le taux de guérison spontanée est de 25 à 40%. En cas de traitement antibiotique, il faut tenir compte de l’augmentation de la résistance. Un examen urologique est recommandé en cas d’infections urinaires compliquées et récidivantes, ainsi que pour toutes les infections urinaires chez l’homme.
Les infections urinaires sont fréquentes et surviennent à tout âge, quel que soit le sexe. Trois périodes de vie avec une incidence accrue apparaissent. Chez les nourrissons (m > w), les défauts de lubrification et les malformations anatomiques non encore identifiées sont à l’origine d’un nombre accru d’infections urinaires. Le deuxième pic d’âge se situe chez les jeunes adultes sexuellement actifs, où les femmes sont les plus touchées et les hommes homosexuels plus rarement. Le troisième pic se produit à un âge avancé, lorsque des modifications anatomiques telles que l’atrophie des muqueuses et la cystocèle chez les femmes et l’hyperplasie de la prostate chez les hommes favorisent les infections urinaires.
Une infection urinaire limitée à la vessie peut, selon le groupe de patients, être traitée par antibiotique sans autre diagnostic ou nécessiter un examen plus approfondi. Les termes d’infections urinaires non compliquées et compliquées ont été créés à cet effet (tab. 1).
Les infections urinaires étant dans la grande majorité des cas causées par des bactéries (les cystites virales dues à l’adénovirus, au cytomégalovirus ou au polyomavirus sont très rares), la plupart des antibiotiques utilisés en médecine humaine sont utilisés pour traiter les infections urogénitales. En raison de l’augmentation des résistances, il est important d’utiliser les antibiotiques de manière responsable et surtout d’éviter les traitements inutiles.
Nous n’aborderons pas ici la surveillance et le traitement de la bactériurie indiqués pendant la grossesse.
Cystite non compliquée
Les jeunes femmes souffrent souvent de cystites. Elles surviennent avec une incidence de 50 infections urinaires pour 100 femmes par an. Les facteurs de risque sont les rapports sexuels, l’utilisation de spermicides, les infections urinaires antérieures et une prédisposition familiale. En cas de symptômes légers, un traitement symptomatique peut être mis en place avec une prise de boisson abondante, des bains de siège chauds, des anti-inflammatoires et des anticholinergiques, car l’infection guérit spontanément en sept jours dans 25 à 40% des cas [1,2]. La phytothérapie à base de feuilles de busserole (Uvae ursi folium, par ex. Arkocaps
®
Raisin d’ours, Impuls® dragées pour la vessie et les reins, Lapidar 5®, Lapiflu®, Demonatur® dragées pour la vessie et les reins) peuvent être utilisées en complément pendant une semaine au maximum. Les feuilles de busserole agissent grâce à l’arbutine qu’elles contiennent, qui est transformée dans le foie et éliminée dans l’urine sous forme de complexe d’hydroquinone. Les bactéries présentes lors d’une cystite clivent le complexe hydroquinonique et absorbent l’hydroquinone libérée, qui déstabilise leur membrane cellulaire et les tue ainsi [3]. En cas de symptômes importants ou de persistance des troubles, des antibiotiques peuvent être prescrits sans autre diagnostic (donc sans culture d’urine, échographie, etc.). Le choix de l’antibiotique sera abordé plus tard.
Chez les femmes post-ménopausées, la carence en œstrogènes entraîne une atrophie de la muqueuse vaginale et une modification du pH local. Cela entraîne une diminution des lactobacilles, dont la place est prise par des bactéries de la flore intestinale. Cette proximité immédiate augmente considérablement le taux d’infections urinaires. Jusqu’à 50% des femmes âgées présentent des bactéries dans leurs urines (bactériurie), mais en l’absence de symptômes et d’un état métabolique stable, il n’est pas nécessaire de les traiter [4]. Une exception est la bactériurie avant une intervention urogénitale traumatisante et pendant la grossesse, où le traitement antibiotique est indiqué.
La cystite symptomatique nécessitant un traitement survient chez les femmes ménopausées avec une incidence de sept infections urinaires pour 100 patientes par an. S’il n’y a pas de modifications génitales (descente, cystocèle, etc.) qui pourraient causer un problème d’urine résiduelle, on peut également supposer une cystite non compliquée dans ce groupe de patients et commencer un traitement sans autre diagnostic.
Chez les hommes, il s’agit dans la plupart des cas d’une cystite compliquée, raison pour laquelle un examen différencié est toujours indiqué dans ce groupe de patients. Cela inclut un examen de l’urétrite si le diagnostic est suspecté, un examen physique et rectal digital, un examen des urines, y compris un examen de l’urètre. culture d’urine et échographie urinaire résiduelle. Il est important de détecter une inflammation concomitante des annexes, c’est-à-dire une prostatite ou une épididymite, car le choix de l’antibiotique et la durée du traitement antibiotique ainsi que les mesures thérapeutiques d’accompagnement varient en fonction de l’atteinte de l’organe. Une consultation urologique est souvent indiquée dès le cas aigu, certainement en temps réel pour exclure les pathologies d’organes.
Cystite compliquée
En l’absence de guérison d’une cystite non compliquée et en présence de facteurs de complication, il est indispensable d’établir un diagnostic. Il s’agit notamment d’un examen physique, en particulier urogénital, d’un examen d’urine, y compris une culture d’urine, et d’une échographie du système urogénital pour évaluer l’urine résiduelle et le haut appareil urinaire. Pour obtenir l’urine la plus propre possible pour éviter toute contamination par des forums cutanés et vaginaux, il convient de tenir compte des facteurs suivants : Les hommes doivent nettoyer le gland du pénis à l’eau après avoir retiré le prépuce, les femmes doivent écarter les lèvres et nettoyer le méat urétral à l’eau également. Une urine de milieu de jet obtenue de cette manière suffit dans la plupart des cas à établir un diagnostic.
La réalisation d’un test de bandelette urinaire (p. ex. test Combur®) n’est pas suffisante en cas de cystite compliquée [4], car la spécificité et la sensibilité pour le diagnostic d’une infection des voies urinaires avec un test de bandelette urinaire sont insuffisantes, en particulier dans les cas peu clairs concernant la symptomatologie (tab. 2) [5]. La culture quantitative d’urine avec identification de l’agent pathogène et test de sensibilité aux antibiotiques est une condition indispensable pour un traitement efficace des infections urinaires compliquées et récurrentes. Les germes uropathogènes (en particulier E.coli) peuvent également provoquer des symptômes à partir d’un nombre d’agents pathogènes de 103-104/ml dans l’urine de milieu de jet [6], c’est pourquoi les milieux de culture immergés (limite de détection >104/ml) ne sont parfois pas suffisants. En revanche, la détection d’entérocoques et de streptocoques du groupe B dans l’urine de milieu de jet dans l’urine de cathéter prélevée stérilement n’est souvent pas reproductible [6], elle doit donc être considérée avec prudence comme une infection urinaire et doit plutôt être interprétée comme une contamination.
En cas d’anomalies à l’examen, par exemple un trouble de l’écoulement rénal de l’urine, des calculs rénaux, une urine résiduelle supérieure à 100 ml, une masse dans la vessie, une cystocèle ou une descente, une consultation urologique est indiquée pour un diagnostic plus approfondi, y compris une cystoscopie.
Pyélonéphrite
Si, en plus de la cystite, il y a des douleurs sur les flancs, une loge rénale avec palpitations et/ou de la fièvre, il faut suspecter une pyélonéphrite. Chez les hommes, une épididymite ou une prostatite doit également être exclue en cas de fièvre. Si une pyélonéphrite est suspectée, une culture d’urine et une échographie sont indiquées dans tous les cas pour exclure un trouble de l’écoulement de l’urine et un abcès rénal du rein concerné, ainsi que pour exclure l’urine résiduelle. En cas d’urosepsie (tab. 3) ou de fièvre persistante sous traitement antibiotique, une hospitalisation est indiquée pour un traitement antibiotique parentéral et une évacuation de l’urine par cathétérisme. De même, une épididymite ou une prostatite aiguë chez l’homme doit être examinée par un spécialiste.
Diagnostic après intervention urogénitale et cathétérisme
Les infections urogénitales nosocomiales sont fréquentes et présentent un spectre d’agents pathogènes légèrement différent de celui des infections urinaires contractées en dehors de l’hôpital. On y trouve plus souvent des Pseudomonas et des Serratia, ainsi que des germes multirésistants comme les E.coli porteurs de BLSE et les Klebsiella, d’où l’importance de prélever une culture d’urine avant de commencer le traitement antibiotique.
Après une opération urogénitale et peu de temps après un cathétérisme passager, le test de la bandelette urinaire n’est pas approprié pour diagnostiquer ou exclure une cystite. Les lésions du tractus urogénital (notamment après une TURP ou une TURB) entraînent une leucocyturie et une hématurie même en l’absence d’infection bactérienne, rendant ainsi le test inutilisable. De même, une détection positive ou négative des nitrites n’est pas un bon indicateur pour ou contre un événement infectieux.
Infection des voies urinaires chez les porteurs de cathéter
Certaines particularités doivent être prises en compte chez les patients porteurs de cathéters horizontaux dans le tractus urogénital. Une sonde transurétrale ou sus-pubienne (Zystofix) ainsi qu’une néphrostomie entraînent une colonisation bactérienne de la vessie ou de l’urètre, même en respectant les normes d’hygiène les plus strictes. du rein. L’incidence de la colonisation est de 3 à 10 % par jour de séjour dans le cathéter [7]. Après 30 jours, l’appareil urinaire de pratiquement tous les patients est donc colonisé par des bactéries. La colonisation bactérienne asymptomatique ne nécessite pas de traitement. Une exception est faite avant une intervention chirurgicale sur le système urogénital, où un traitement antibiotique est commencé un jour avant l’opération. En cas de troubles tels que des douleurs dans le bas-ventre ou sur les flancs, de la fièvre, une épididymite ou une détérioration de l’état général, il est nécessaire de prélever une culture d’urine sur de l’urine fraîche (et non sur la poche du cathéter) et de s’assurer de la continuité de l’évacuation de l’urine (le cas échéant, changer de cathéter en cas de dysfonctionnement, ne pas fournir de valve).
Si la situation le permet, un traitement antibiotique ciblé ne sera administré qu’après obtention de la preuve de l’agent pathogène dans la culture d’urine et du test de résistance. En cas de nécessité (troubles importants, fièvre), une fois la culture d’urine obtenue, un traitement antibiotique calculé est administré, qui sera adapté après réception du test de résistance. Idéalement, le cathéter devrait être changé pendant le traitement antibiotique adapté à la sensibilité, car les bactéries présentes dans le biofilm produit peuvent échapper au traitement antibiotique. Les sondes urétérales insérées (Pigtail, sonde double J) n’entraînent pas d’augmentation des infections urinaires, mais compliquent le diagnostic et le traitement. Comme pour les cathéters permanents, le corps étranger entraîne souvent une leucocyturie et une érythrocyturie, ce qui rend les tests de bandelettes urinaires inutilisables. En raison de la connexion ouverte entre la vessie et le rein, l’ascension des germes et donc la pyélonéphrite sont plus fréquentes en cas de cystite avec cathéter urétéral en place. Là encore, certaines bactéries forment des biofilms, d’où la nécessité de changer la sonde urétrale sous traitement antibiotique.
Traitement antibiotique et suivi
Le traitement antibiotique empirique doit toujours être basé sur le spectre des germes attendus et le niveau de résistance. Le tableau 4 présente les agents pathogènes les plus fréquents dans les cystites non compliquées acquises en ambulatoire ainsi que leur situation en matière de résistance pour les principaux antibiotiques en Suisse orientale en 2013 (selon www.anresis.ch).
Les quinolones (par ex. ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) et les céphalosporines (par ex. céfuroxime, céfaclor, cefprozil, cefixime, cefpodoxime) ne sont pas recommandées comme premier choix thérapeutique en raison de leur effet sur la flore intestinale physiologique et de l’augmentation des résistances avec induction de germes multirésistants. De même, on observe de plus en plus de résistances au cotrimoxazole, ce qui explique que la nitrofurantoïne et la fosfomycine soient de nouveau utilisées dans le traitement des cystites ces dernières années. Comme les deux agents ne sont pas tissulaires, ils ne peuvent pas être utilisés en cas de pyélonéphrite, de prostatite ou d’épididymite. Cependant, dans le cas d’une cystite non compliquée et sans fièvre, l’idéal est une dose unique de fosfomycine 3 g ou un traitement de trois jours à la nitrofurantoïne. Les antibiotiques recommandés pour le traitement empirique d’une infection urinaire sont indiqués dans le tableau 5 [4].
Un contrôle de l’efficacité du traitement n’est indiqué qu’en cas de persistance des symptômes pendant 48 à 72 heures et doit alors être effectué par une culture d’urine. La persistance d’une leucocyturie et d’une érythrocyturie à la bandelette urinaire quelques jours après le traitement antibiotique n’est pas une preuve de la persistance de l’infection urinaire.
Prophylaxie
On parle de cystite récidivante lorsqu’il y a au moins trois infections urinaires symptomatiques par an. Les principales mesures prophylactiques en cas d’infections urinaires à répétition chez les femmes sont résumées dans le tableau 6. La prophylaxie à la canneberge est largement utilisée, bien que les études sur son efficacité soient contradictoires. In vitro, une diminution de l’adhérence bactérienne a été démontrée en se liant aux pili d’E.coli et en supprimant l’expression des pili. Les proanthocyanidines ont été identifiées comme le composant actif des cranberries, mais elles ne sont détectables dans l’urine qu’en quantités infimes après la consommation de produits à base de cranberries. On discute d’un effet des proanthocyanidines sur la flore intestinale physiologique, ce qui rendrait celle-ci moins “virulente” en cas de colonisation de la vessie et ne provoquerait pas de cystite [8]. Cela signifierait que seule une prophylaxie conséquente à long terme avec des produits à base de cranberry aurait un effet, et pas seulement un traitement en cas de symptômes. Cependant, la prophylaxie à long terme est souvent abandonnée par les patients, notamment en raison de son coût.
Uro-Vaxom® est une immunobiothérapie composée d’un lysat bactérien lyophilisé de 18 souches d’E.coli uropathogènes. Il stimule les lymphocytes T, induit la production d’interféron endogène et augmente les taux d’IgA sécrétoires dans l’urine. Plusieurs études en double aveugle ont démontré une réduction des épisodes d’infections urinaires causées par E.coli [9,10].
Chez les jeunes femmes sexuellement actives souffrant de cystites récidivantes, la place de la cystoscopie et l’examen du tractus urinaire supérieur sont controversés. Cependant, chez les femmes âgées présentant des infections urinaires à répétition, la cystoscopie fait toujours partie des examens urologiques complémentaires, comme chez les hommes présentant une infection urinaire et comme pour toute macrohématurie.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Dans le cas d’une cystite non compliquée, il est possible d’attendre la guérison spontanée en cas de symptômes mineurs et de n’administrer qu’un traitement symptomatique, car l’infection guérit spontanément dans les sept jours dans 25 à 40% des cas.
- Un examen urologique est indiqué en cas de cystite compliquée ou récidivante. Chez les hommes, toute infection urogénitale doit faire l’objet d’un examen urologique.
- Le test de la bandelette urinaire n’est pas toujours fiable pour diagnostiquer une infection urinaire. Les leucocyturies et hématuries peuvent être détectées même en l’absence d’infection bactérienne, en particulier en cas de cathéter en place dans le système urogénital (cathéter permanent, stent/pigtail urétéral) et après une opération du système urogénital.
- Les sondes urinaires sont pratiquement toujours colonisées par des bactéries après 30 jours (taux de colonisation de 3 à 10 % par jour). En l’absence de symptômes, il n’y a pas d’indication d’examen, de prélèvement de culture d’urine ou de traitement.
Littérature :
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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(10) : 15-20
