Les inhibiteurs de SGLT2 sont utilisés avec succès depuis un certain temps pour traiter le diabète sucré. Ils sont associés à une réduction efficace de la glycémie par une augmentation de l’excrétion rénale du glucose. Mais ils peuvent faire encore mieux.
Le diabète sucré se manifeste principalement par une augmentation de la quantité d’urine et une perte de sucre qui en résulte. Chez les personnes en bonne santé, environ 180 g de glucose sont filtrés chaque jour dans l’urine primaire. Le sang est ensuite restitué à l’organisme, sans quoi il y aurait une perte dramatique de nutriments. Ce n’est que lorsque la concentration de glucose dans le sang est supérieure à 10 mmol/l que le glucose est éliminé dans l’urine [1]. La nouvelle classe de substances des inhibiteurs de SGLT2 s’attaque désormais précisément à ce système de transport retour. Le système de transport du sodium et du glucose (SGLT) est responsable de la réabsorption du sucre dans le sang – et notamment du SGLT2 à 90%. Actuellement, les inhibiteurs de SGLT2 disponibles en Suisse sont la canagliflozine, la dapagliflozine et l’empagliflozine. D’autres suivront.
Des études récentes ont cependant démontré que ces substances n’ont pas seulement un effet efficace sur le diabète sucré, mais aussi sur l’insuffisance cardiaque chronique. Même les patients ne souffrant pas de diabète sucré en bénéficient. Un effet positif significatif sur la prévention des hospitalisations et des décès d’origine cardiovasculaire a été observé très tôt. Cependant, le nombre de cas des premières études était très faible et les patients n’étaient pas systématiquement recrutés. Entre-temps, plusieurs études cliniques sont en cours pour déterminer si les inhibiteurs du SGLT2 peuvent être utilisés non seulement dans la prévention, mais aussi dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, même indépendamment de la présence d’un diabète sucré [2].
Très efficace en cas d’insuffisance cardiaque
Les premiers résultats ont été obtenus dans le cadre d’une étude portant sur 4477 participants à l’étude, qui présentaient une insuffisance cardiaque avec une capacité d’éjection réduite [3,4]. Près de la moitié (45%) souffraient également de diabète sucré. Les patients ont reçu un traitement de leur insuffisance cardiaque selon l’état actuel des soins (93% de diurétiques, 93% d’inhibiteurs de l’ECA ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine [ARB], 96% de bêtabloquants, 71% d’antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, 11% de sacubitril/valsartan) et ont reçu en plus soit 10 mg/jour de dapagliflozine soit un placebo. Les critères d’évaluation primaires étaient l’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou le décès d’origine cardiovasculaire.
Après un suivi moyen de 18 mois, une aggravation clinique de l’insuffisance cardiaque ou un décès cardiovasculaire a été observé chez 16,3% des patients du groupe SGLT2 et chez 21,2% des patients du groupe placebo. Une aggravation de l’insuffisance cardiaque a été observée chez 10% des patients traités par la dapagliflozine et 9,6% sont décédés en raison d’événements cardiovasculaires. Dans le groupe placebo, cela a été le cas pour 13,7% et 11,5% des participants respectivement. Les patients sans diabète sucré en ont profité dans la même mesure que les diabétiques. Les effets secondaires ont été presque aussi rares dans les deux groupes et n’ont justifié l’arrêt du traitement que dans quelques cas exceptionnels.
Focus sur la fonction diastolique
Il a été démontré que l’empagliflozine entraînait une amélioration rapide et durable de la fonction diastolique chez les patients atteints de diabète de type 2 [5]. Une étude antérieure a montré que le traitement par l’inhibiteur de SGLT2 réduisait de manière significative les hospitalisations chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 (DT2) et de maladies cardiovasculaires établies. La séparation précoce des courbes d’événements d’insuffisance cardiaque au cours des 3 premiers mois de l’étude a suggéré que des effets immédiats de la fonction cardiaque pouvaient jouer un rôle. Cela a fait l’objet d’une étude plus approfondie. L’empagliflozine a entraîné une augmentation significative de l’excrétion urinaire de glucose et du volume des urines après seulement 1 jour de traitement par rapport au placebo. En outre, le produit a amélioré de manière significative la fonction diastolique du ventricule gauche, évaluée par une réduction de la vitesse d’entrée mitrale précoce par rapport à la relaxation diastolique précoce du ventricule gauche (E/e’). L’effet a été significatif dès le premier jour de traitement et s’est maintenu tout au long de l’étude. Cela était principalement dû à la réduction de la vitesse d’entrée mitrale E précoce.
Un regard sur l’avenir
Les patients souffrant d’un syndrome métabolique ont un risque accru de développer une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF). Les traitements pharmacologiques établis pour l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF) se sont avérés inefficaces pour l’HFpEF. La sotagliflozine, un double inhibiteur du SGLT, pourrait offrir une perspective intéressante. En effet, chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, le SGLT1 est hautement régulé. Une étude a examiné l’effet de la préparation sur le remodelage du LA dans le cas de la HFpEF dans un modèle animal [5]. In vivo, le traitement par la sotagliflozine a amélioré l’hypertrophie du LAL et a augmenté la fraction d’éjection du LAL dans HFpEF. In vitro, les cardiomyocytes LA de HFpEF ont montré une augmentation du calcium diastolique, qui a été atténuée par le double inhibiteur de SGLT. L’activité de l’échangeur sodium-calcium (NCX) en mode direct a été augmentée chez les animaux HFpEF traités par la sotagliflozine. Les cardiomyocytes LA dans HFpEF ont montré un nombre accru d’événements arythmiques, qui n’ont pas été modifiés par la sotagliflozine. Cependant, la substance active a réduit la proportion d’événements dépolarisants. Les experts ont conclu que la sotagliflozine était efficace pour maintenir la fonction contractile du LA et prévenir l’hypertrophie du LA en cas de HFpEF.
Source : DGK 2020 virtuelle
Littérature :
- www.d-journal.ch/diabetes-aktuell/sglt2-hemmer-als-neue-diabetesmedikamente/ (dernier accès le 31.05.2020)
- https://ch.universimed.com/fachthemen/1000001848 (dernier accès le 31.05.2020)
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al : Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019 ; 381:1995-2008.
- https://dgk.org/daten/sglt2-hemmer_pm-final.pdf (dernier accès le 31.05.2020)
- https://ht2020.dgk.org/dgk-jt-2020-abstracts/ (dernier accès le 01.06.2020)
- DOI : 10.1007/s00392-020-01621-0 ; Clin Res Cardiol 109, Suppl 1, avril 2020 – Article V480
- https://ht2020.dgk.org/dgk-jt-2020-abstracts (dernier accès le 01.06.2020)
- DOI : 10.1007/s00392-020-01621-0 ; Clin Res Cardiol 109, Suppl 1, avril 2020 – Article V479
CARDIOVASC 2020 ; 19(2) : 34-35 (publié le 8.7.20, ahead of print)
