Lors du congrès EULAR à Madrid, la gestion de la douleur a occupé une place centrale. David Walsh, Nothingham, s’est concentré sur les conditions spécifiques des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et d’ostéoarthrite. Il s’est particulièrement attaché à rappeler aux médecins, outre le traitement médicamenteux, la composante psychosociale.
Qu’est-ce que la douleur ? Le professeur David Walsh, directeur de l’Arthritis Research UK Pain Centre, Nothingham, a évoqué à Madrid la fameuse définition de la douleur de l’IASP (“International Association for the Study of Pain”) : “La douleur est une expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite par les personnes concernées comme si un tel dommage tissulaire en était la cause” [1] et indique clairement que pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) en particulier, la douleur est le symptôme qui leur pose le plus de problèmes. La douleur dans la PR est classée selon différents mécanismes(tableau 1).
Le professeur Walsh a ensuite présenté un modèle biopsychologique des états douloureux dus à l’arthrite, basé sur des mécanismes. Par conséquent, les trois dimensions que sont la pathologie de l’articulation, la sensibilisation et la vulnérabilité s’imbriquent les unes dans les autres comme des engrenages et façonnent le tableau individuel de la douleur du patient. Alors que la pathologie de l’articulation englobe des facteurs nociceptifs tels que l’inflammation et les caractéristiques biomécaniques, la vulnérabilité concerne le contexte du patient lui-même, qui ne doit pas être sous-estimé. Il s’agit par exemple du statut de maladie ou de sécurité sociale, des facteurs génétiques qui influencent la perception de la douleur ou des comorbidités de la personne concernée. Toujours selon le professeur Walsh, les composantes psychologiques de la douleur, telles que les croyances, les attentes, l’anxiété ou encore la dépression, se trouvent également dans cette catégorie. C’est précisément ces influences qui seraient trop souvent ignorées ou insuffisamment prises en compte dans la thérapie.
La douleur est également une composante centrale de l’ostéoarthrite (OA). Par exemple, une patiente de 65 ans souffrant d’arthrose du genou avait pour principal problème le fait qu’il n’était jamais possible de prévoir quand et avec quelle intensité la douleur allait se manifester, ni jusqu’où ses jambes allaient la porter cette fois. Il en résulte une frustration et une insécurité des personnes concernées qu’il est difficile de gérer au quotidien. Le professeur Walsh a également souligné que, selon Moreton et al. [2], l’évaluation de l’intensité de la douleur dans l’arthrose selon l’échelle de douleur ICOAP (“Intermittent and Constant OA Pain Scale”) n’est pas optimale. Bien que les classifications de “douleur qui va et vient” et de “douleur constante” soient en corrélation avec le modèle de Rasch, on ne peut pas dire que la douleur totale soit la somme de la douleur constante et de la douleur intermittente. La somme des différentes dimensions de la douleur ne donne donc pas l’intensité totale de la douleur, car elles ne sont plus corrélées ensemble avec le modèle de Rasch.
Combattre la douleur avec succès
En principe, divers analgésiques ont un effet analgésique sur la PR, améliorent le sommeil, les AVQ (activités de la vie quotidienne), les activités sociales et la satisfaction par rapport aux médicaments. De plus, les analgésiques sont généralement très bien tolérés. Cependant, il existe peu d’études de grande qualité sur l’efficacité des analgésiques dans la PR, car les études existantes ont souvent une courte durée d’observation ou des populations d’étude réduites. “Il y a certainement un besoin de recherche supplémentaire dans ce domaine”, a déclaré le professeur Walsh.
En particulier, les facteurs suivants doivent être pris en compte dans la gestion de la douleur de la PR :
- L’administration tardive de médicaments de contrôle de la maladie (DMARD) est associée à une douleur accrue après douze mois.
- Les thérapies combinées visant à réduire la douleur sont supérieures aux monothérapies.
- Si la maladie reste active malgré le traitement par DMARD conventionnel, l’administration d’un médicament biologique améliore la douleur.
- L’association d’anti-TNF et de méthotrexate s’est avérée supérieure à l’administration d’un médicament anti-TNF seul en termes de soulagement de la douleur.
- Les opioïdes codéine, tramadol et morphine ont tous été étudiés dans des études à court terme sur la PR (<6 semaines). Le résultat global a montré un bénéfice clinique dans 54% des cas, contre seulement 38% sous placebo (RR 1,41 ; p<0,02).
Le traitement de l’arthrose fait appel à des médicaments utilisés par voie systémique ou locale, ainsi qu’à des concepts issus des domaines de la thérapie physique ou de la physiothérapie. Le professeur Walsh a conseillé d’éduquer et d’informer les patients, de pratiquer des exercices de renforcement musculaire, de faire de l’aérobic et de perdre du poids en cas d’obésité, à titre préventif ou au stade initial de l’arthrose. Le paracétamol et les AINS topiques sont utilisés en premier lieu. En outre, dans certains cas ou si nécessaire, des opioïdes, des AINS/coxibe par voie orale, des stéroïdes intra-articulaires, une thérapie topique à base de capsaïcine ainsi qu’un traitement local par le froid et la chaleur, une thérapie manuelle, des chaussures amortissant les chocs, la TENS (stimulation électrique transcutanée des nerfs) peuvent être utilisés.
Il n’est pas possible de répondre de manière définitive à la question de savoir s’il est préférable de prendre les AINS de manière régulière ou en fonction des besoins. Le principal problème est qu’il existe des études cliniques sur l’efficacité d’un traitement régulier dans la PR, mais qu’il n’existe pas d’études contrôlées comparant directement la prise régulière d’AINS et la prise à la demande. Seule une étude a été menée sur la spondylarthrite ankylosante, mais les différences entre les groupes de traitement n’étaient pas significatives, seule la prise régulière a montré un état d’esprit moins bon [3].
Le contexte compte
En raison de la complexité du sujet, la ligne de conduite à suivre par les médecins est claire : les patients ne sont pas identiques, mais différents, et nécessitent donc une thérapie différenciée et individualisée. Le contexte, en particulier, est un facteur à ne pas sous-estimer. Alors que l’intensité de l’effet pharmacologique du soulagement de la douleur chez les OA est de 43%, les facteurs contextuels sont une fois et demie plus importants, avec une intensité d’effet de 67%.
En résumé, le professeur Walsh a rappelé que la douleur dans la PR se caractérise par des mécanismes complexes et nécessite donc des solutions intégrées. Le professeur Walsh est également convaincu que l’évaluation de la douleur ne se limite pas au score VAS (“Visual Analogue Scale”) et au traitement médicamenteux. Il convient également de mentionner l’effet placebo, qui est toujours plus efficace que l’absence de traitement.
Le professeur Walsh a donné un conseil final important à tous les praticiens : “Il est certainement très utile de regarder les différentes lignes directrices médicales qui utilisent les mêmes outils thérapeutiques”. Cela montre clairement les différentes perspectives des disciplines et permet ainsi d’avoir une vision globale des outils thérapeutiques concernés.
Source : How to Treat/Manage Session 4 à l’EULAR (Congrès annuel européen de rhumatologie), 12-15 juin 2013, Madrid
Littérature :
- Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) : définition de la douleur. www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=General_Resource_Links& Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=3058.
- Moreton BJ, et al : Analyse Rasch de l’échelle de douleur intermittente et constante de l’ostéoarthrite (ICOAP). Osteoarthritis Cartilage 2012 ; 20 : 1109-1115.
- Wanders A, et al : Nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis : a randomized controlled trial.Arthritis Rheum 2005 ; 52 : 1756-1765.
