Les médecins généralistes sont souvent confrontés à des pneumopathies interstitielles, en particulier dans leurs formes précoces. La distinction entre les différentes formes n’est souvent pas évidente au premier coup d’œil et nécessite un diagnostic précis avec une anamnèse. Une experte de l’Hôpital universitaire de Bâle a donné un aperçu des pneumopathies interstitielles à prendre en considération.
La fibrose pulmonaire est une maladie relativement rare qui s’accompagne d’une densification du parenchyme pulmonaire. Cette altération entraîne une diminution du volume des poumons et un obstacle à l’absorption de l’oxygène. Le Dr Kathleen Jahn, de la clinique de pneumologie de l’hôpital universitaire de Bâle, a constaté que le remodelage fibrotique des poumons est considéré comme un facteur pronostique défavorable.
Fibrose pulmonaire idiopathique
La fibrose pulmonaire idiopathique a un pronostic très défavorable, avec une durée de survie moyenne de 1,5 à 3 ans après le diagnostic initial. Il peut également y avoir des évolutions fulminantes, des poussées, mais aussi des progressions relativement lentes.
Sur le plan physiopathologique, il s’agit d’une réaction inflammatoire qui entraîne la libération de cytokines et l’accumulation de produits inflammatoires. Le stress oxydatif augmente, ce qui entraîne une densification de la matrice extracellulaire. Les fibroblastes sont activés, une dérégulation des hormones de croissance se produit dans le tissu pulmonaire.
Dans la fonction pulmonaire, cela se présente sous la forme d’un rétrécissement des poumons. “Elle devient plus petite et plus ferme et ne peut plus se dilater aussi bien. Dans la pratique clinique quotidienne, on voit que le thorax ne peut plus bouger aussi bien en cas de fibrose pulmonaire avancée, il y a des restrictions”, a expliqué le Dr Jahn. La capacité en une seconde (débit de pointe) n’est pas nécessairement réduite, mais le volume total se réduit et les poumons ne peuvent plus se remplir complètement.
Bronchiolite respiratoire (RB-ILD)
La RB-ILD est la plus bénigne des pneumopathies interstitielles. Les patients ont typiquement des antécédents de tabagisme, qui sont déjà persistants depuis de nombreuses années (au moins. 20 PY), et la plupart n’envisagent pas non plus d’arrêter la nicotine à long terme lorsqu’ils se présentent avec une bronchiolite. Les symptômes ne sont pas spécifiques : toux (productive et non productive) et difficultés respiratoires à l’effort ; à l’auscultation, il s’agit généralement de râles. Le scanner montre un modèle centrinodulaire (accentué par l’OL), on trouve donc dans tout le parenchyme pulmonaire de petits nodules (<5 mm), partiellement entourés de verre dépoli, il peut y avoir un début d’épaississement de la paroi bronchique. Les remaniements fibrotiques classiques sont très rarement observés dans la DLI RB.
L’étalon-or en matière de diagnostic est la bronchoscopie avec lavage (LBA). On y voit surtout des macrophages de fumeurs. Plus rares et généralement inutiles, les biopsies transbronchiques (BTB) permettent de visualiser les dépôts bronchiolocentriques d’anthracose et l’inflammation neutrophilique. Le traitement est relativement simple : en premier lieu, il faut arrêter de fumer. Deux tiers des cas s’améliorent cliniquement lorsqu’ils parviennent à arrêter de fumer. La prednisone (initialement 0,5 mg/kgKG) est rarement nécessaire et seulement en cas de présentation avancée.
Sarcoïdose
L’âge moyen de manifestation de la sarcoïdose se situe entre 20 et 60 ans. Là encore, les symptômes ne sont pas spécifiques : toux non productive, intolérance à l’effort, douleur thoracique et fièvre en font partie, mais aussi des constellations d’infections peu claires. Plus rarement, une perte de poids et une fatigue peuvent également être observées.
L’imagerie (scanner thoracique) montre une lymphadénopathie médiastinale bihile dans 50% des cas, des nodules en verre dépoli peuvent également apparaître, et dans les stades avancés, en cas d’inflammation chronique, une destruction du parenchyme et des modifications fibrotiques peuvent également se produire. En complément, un PET-CT peut être utile pour mettre en évidence la lymphadénopathie et exclure les diagnostics différentiels de nature maligne. Au stade précoce, le diagnostic ne peut généralement être manifesté que par spiroergométrie. A l’effort, on observe une baisse pertinente de la pO2, ce qui peut être un signe précoce de sarcoïdose.
Pour confirmer le diagnostic, la bronchoscopie est à nouveau le gold standard. Une lymphocytose moyenne (environ 20-30%) est observée avec un quotient CD4/CD8 élevé >2 dans le LBA. Un relief en forme de pavé indique une inflammation granulomateuse (SH-Bx), tandis que le prélèvement d’une biopsie (TBB) révèle la présence de granulomes productifs et non caséeux. La thérapie est déterminée individuellement en fonction de l’atteinte des organes et de la clinique :
les patients asymptomatiques et ceux dont les marqueurs prédictifs sont négatifs n’ont pas besoin de traitement.
L’hypercalcémie/l’hypercalciurie, l’atteinte occulte et les restrictions de diffusion sont des indications pour un traitement.
On commence généralement par une monothérapie de prednisone 0,3-0,6 mg/kgKG (environ 20-40 mg/jour). Ceci est administré par paliers de 5-10 mg toutes les 2-4 semaines. La durée initiale du traitement doit être d’environ 3 à 6 mois. Si cela n’apporte pas l’amélioration souhaitée, l’azathioprine ou le mycophénolate peuvent être utilisés en complément. Cela concerne généralement les patients atteints de diabète de type 2 ou d’ostéoporose. Comme toujours en cas de traitement chronique par stéroïdes, il faut également penser à mettre en place une protection gastrique (IPP) et à effectuer une prophylaxie de la pneumocystose (3×/semaine), a rappelé l’experte. De plus, il est très important de ne pas ajouter de calcium dans la sarcoïdose, car cela entraîne une activation des macrophages.
OP et COP
La pneumonie organisatrice (OP) et la pneumonie organisatrice cryptogénique (COP) ont un aspect totalement identique au scanner. Lors de l’opération, les causes sont généralement infectieuses et classiques. “En revanche, nous ne qualifions d’organisation cryptogénique que les pneumonies qui n’ont pas de facteur déclenchant clair et qui sont alors également considérées comme idiopathiques”, explique le Dr Jahn.
En cas d’OP et de COP, il y a une atteinte de l’épithélium alvéolaire, il y a une exsudation de fibrine dans l’espace alvéolaire. Les infiltrats migrants sont typiques de la COP. Sur le plan thérapeutique, si la limitation fonctionnelle n’est que légère, l’opération peut généralement être réalisée avec un régime de stratégie de surveillance et d’attente. En cas d’évolution plus grave, la prednisone (PDN) est à nouveau indiquée. “Vous voyez : La cortisone est un remède relativement miraculeux dans les pneumopathies interstitielles”. En raison d’un taux de rechute d’environ 30%, il convient toutefois de downtaper lentement dans ce domaine également.
S’il y a un relâchement, il faut recommencer avec des doses plus élevées de stéroïdes. Les diagnostics différentiels possibles en cas de récidives fréquentes malgré une bonne réponse au traitement PDN établi comprennent un syndrome d’immunodéficience, une granulomatose avec polyangéite et d’autres maladies rhumatologiques, une thyroïdite chronique, mais aussi des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
Pneumonie toxique médicamenteuse
Dans le cas des pneumonies médicamenteuses toxiques (tableau 1) avec différents facteurs déclenchants, le LBA est généralement efficace pour confirmer le diagnostic, une TBT est plutôt rarement nécessaire. L’arrêt de l’agent déclencheur est indiqué sur le plan thérapeutique et, selon la clinique, un traitement de soutien par PDN peut être proposé.
Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
La plupart des pneumopathies interstitielles réagissent très bien aux stéroïdes – la FPI, en revanche, est totalement résistante aux stéroïdes. Cependant, depuis quelques années, des options thérapeutiques ciblées sont disponibles.
La FPI se caractérise souvent par des antécédents familiaux, surtout si la personne concernée a moins de 55 ans. On observe l’image classique d’une restriction, les volumes diminuent, il y a des schémas d’hyperventilation. Le laboratoire doit exclure une constellation rhumatismale comme maladie sous-jacente. Moins les changements typiques sont visibles sur l’imagerie du scanner, moins la FPI est probable, a expliqué l’experte.
Les deux substances actives pirfénidone et nintedanib peuvent être utilisées pour le traitement. Tous deux ont une action anti-fibrotique, anti-proliférative et anti-inflammatoire. Tous deux ont fait l’objet d’études à grande échelle et sont sur le marché depuis plusieurs années. Ils réduisent tous deux le déclin de la diminution du volume pulmonaire. Mais : ils ne provoquent pas de processus réversible – ce qui est présent dans la fibrose ne peut pas être réduit. De plus, ces deux médicaments sont relativement mal tolérés et provoquent notamment des douleurs abdominales, des nausées, des diarrhées et une dyspepsie. La pirfénidone provoque une phototoxicité élevée – les patients qui aiment le soleil devraient donc plutôt être mis sous nintédanib, selon le conseil du Dr Jahn. Le nintedanib, en revanche, entraîne davantage d’hépatopathies. Il est également contre-indiqué en cas de prise d’anticoagulants oraux en raison d’un risque accru de saignement.
Messages Take-Home
- Bilan fonctionnel précoce et évaluation fonctionnelle en cas de dyspnée évolutive
- Antécédents complets concernant les antécédents familiaux, les toxines d’exposition, la polymédication
- Contrôles étroits
- De nombreux ILD sont sensibles aux stéroïdes et présentent une bonne réponse
- La FPI est un cas particulier, car elle n’est PAS sensible aux stéroïdes, mais sa progression peut être retardée par des agents anti-prolifératifs.
- Le LBA reste généralement non spécifique.
- Diagnostic par biopsie pulmonaire (endoscopique ou chirurgicale) indiqué
- Attention aux effets secondaires des médicaments
Source :
- Jahn K : Maladies interstitielles pulmonaires fréquentes – Diagnostic et traitement. FomF Update Refresher médecine interne générale, 25.1.2022 (virtuel)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(5) : 43-44
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2022 ; 4(2) : 38-39
