• Insuffisance cardiaque

La dapagliflozine est désormais autorisée en cas de fraction d’éjection préservée [1,4]**

Alors que la dapagliflozine était déjà autorisée depuis un certain temps pour l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, Swissmedic vient d’accorder une extension d’indication pour l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection légèrement réduite ou préservée (HFmrEF ou HFpEF). Cette décision est basée sur les données de l’étude DELIVER.

** Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique symptomatique du ventricule gauche en association avec d’autres traitements médicamenteux de l’insuffisance cardiaque chez les patients adultes [1].

Le 6 février 2023, Swissmedic a autorisé Forxiga® (dapagliflozine) pour le traitement de l’insuffisance cardiaque sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection du ventricule gauche. Ceci indépendamment de la présence ou non d’un diabète de type 2 chez les patients [1,4]. Le professeur Roger Hullin, du Centre hospitalier universitaire de Lausanne, a souligné : “Les résultats novateurs de l’étude DELIVER révolutionnent le traitement de l’insuffisance cardiaque. L’autorisation de mise sur le marché accordée aujourd’hui met à la disposition des médecins un outil pharmacologique qui améliore considérablement les résultats thérapeutiques pour les patients atteints d’HFmrEF ou d’HFpEF et dont le profil de tolérance est parfaitement connu grâce à des études antérieures sur l’insuffisance cardiaque avec fonction de pompage réduite ainsi que sur les patients atteints de diabète de type 2 (T2D) ou d’une fonction rénale réduite. Les patients dont la fraction d’éjection est préservée ont généralement une capacité physique et une qualité de vie nettement réduites. Jusqu’à présent, il n’existe que très peu d’options pour traiter ces personnes, la dapagliflozine sera d’une grande utilité pour ces patients” [4].

Étude DELIVER
L’étude DELIVER était une étude internationale de phase III randomisée, contrôlée, en double aveugle et basée sur les événements, avec des groupes parallèles, comparant l’efficacité de la dapagliflozine contre un placebo dans le traitement de patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG supérieure à 40%, avec ou sans diabète de type 2 (DT2). La dapagliflozine a été administrée une fois par jour en plus du traitement de fond (traitement régional standard pour toutes les maladies concomitantes, y compris le diabète et l’hypertension, à l’exception de l’utilisation concomitante d’un inhibiteur du SGLT-2) [2]. Avec 6263 patients randomisés, DELIVER est la plus grande étude clinique menée à ce jour sur des patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG supérieure à 40% [2,10]. Le critère d’évaluation principal était le temps écoulé avant la première survenue d’un décès d’origine cardiovasculaire, d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC) ou d’une consultation médicale urgente pour insuffisance cardiaque (IC). Les critères d’évaluation secondaires comprenaient le nombre total d’événements d’insuffisance cardiaque (HHI ou consultation urgente pour HI) et de décès cardiovasculaires, la modification du score total de symptômes du questionnaire “Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire” après huit mois par rapport à la valeur initiale, le délai avant le décès d’origine cardiovasculaire ou le délai avant le décès de toute cause [2].

Forxiga® pose de nouveaux jalons dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

L’autorisation de Swissmedic s’appuie sur les résultats positifs de l’étude pionnière de phase III DELIVER, publiés dans The New England Journal of Medicine, qui ont montré que la dapagliflozine entraînait une réduction statistiquement significative et cliniquement significative de la mortalité cardiovasculaire ou de l’aggravation de l’insuffisance cardiaque par rapport au placebo [2]. La dapagliflozine a réduit significativement le critère combiné de décès cardiovasculaire ou d’aggravation de l’insuffisance cardiaque de 18% (16,4% dans le groupe dapagliflozine contre 19,5% dans le groupe placebo ; ARR$ 3,1%) sur une période médiane de suivi de 2,3 ans. Tous les composants individuels ont contribué à la supériorité du critère d’évaluation principal. Les résultats ont été uniformes dans les principaux sous-groupes étudiés et étendent les bénéfices de Forxiga® à l’ensemble des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, indépendamment de l’état de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG). Les résultats de l’étude ont également montré un bénéfice lié aux symptômes pour l’auto-évaluation du patient (PRO/Patient Reported Outcome), qui a été déterminée sur la base du score total de symptômes du Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) [2].

$ ARR=réduction absolue du risque

L’extension de l’indication se justifie également par le fait qu’une analyse groupée pré-spécifiée des études de phase III DAPA-HF (chez les patients HFrEF) et DELIVER a démontré un avantage en termes de mortalité pour la dapagliflozine par rapport au placebo chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque [3]. Avec un suivi médian de 22 mois, le traitement par SGLT-2-i a permis une réduction significative du risque : le risque de décès cardiovasculaire a diminué de 14% sous dapagliflozine (HR : 0,86 ; IC à 95% : 0,76-0,97 ; p=0,01 ; ARR : 1,5%), le risque de mortalité totale de 10% (HR : 0,90 ; IC à 95% : 0,82-0,99 ; p=0,03 ; ARR : 1,5%) et le nombre total d’hospitalisations initiales et répétées pour insuffisance cardiaque de 29% (HR : 0,71 ; IC à 95% : 0,65-0,78 ; p<0,001, ARR : 6%) [3].

Insuffisance cardiaque : haut “Burden of disease” (fardeau de la maladie)
L’insuffisance cardiaque touche près de 64 millions de personnes dans le monde et la Suisse compte environ 150 000 à 200 000 patients atteints d’insuffisance cardiaque [5,6,14]. L’insuffisance cardiaque chronique représente la première cause d’hospitalisation chez les plus de 65 ans et est associée à une morbidité et une mortalité importantes [7]. La fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) indique le pourcentage de sang éjecté par le cœur à chaque contraction : HFrEF (FEVG ≤40%), HFmrEF (FEVG de 41-49%) et HFpEF (FEVG de ≥50%) [8]. Environ la moitié des patients atteints d’insuffisance cardiaque souffrent d’HFmrEF ou d’HFpEF, pour lesquelles il existe peu d’options de traitement [8,9].

Option thérapeutique conforme aux directives et bien tolérée pour d’autres indications

Le profil de sécurité et de tolérance de la dapagliflozine dans l’étude de phase III DELIVER était conforme au profil de sécurité connu [1,2,4]. Avec une posologie de 10 mg une fois par jour, sans titration, la dapagliflozine s’intègre parfaitement dans tout régime d’insuffisance cardiaque. Dans ce contexte, Forxiga® peut être prescrit sans modifier le traitement ou les dosages existants de l’insuffisance cardiaque [1]. La dapagliflozine a été le premier inhibiteur du SGLT-2 autorisé en Suisse pour le traitement de l’HFrEF chez les patients avec ou sans DT2 [1]. Avant cela, la dapagliflozine a d’abord été approuvée pour le traitement du DT2 et, un peu plus tard, pour les patients DT2 avec ou sans maladie cardiovasculaireΔs en tant qu’add-on au traitement standard pour réduire le risque d’hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque ou de décès d’origine cardiovasculaire [1,4,13]. Actuellement, la dapagliflozine est également le premier et le seul inhibiteur du SGLT-2 à être remboursé pour le traitement de l’IRC chez les adultes avec ou sans T2D [1,11,13].§ ¶

Δ Patients sans antécédents cardiovasculaires avec les facteurs de risque suivants : Âge ≥55 ans (hommes), ≥60 ans (femmes) et dyslipidémie, hypertension ou tabagisme ou patients présentant une maladie cardiovasculaire manifeste.
§ Forxiga® est indiqué pour réduire le risque de progression de la maladie rénale chronique (MRC) chez les patients adultes atteints de MRC [1].
Chez les patients adultes atteints d’IRC depuis au moins 3 mois avec un DFGe de 25-75 ml/min par 1,73m2 et un quotient urinaire d’albumine-créatinine de >20 mg/mmol (>200 mg/g). En complément du traitement standard optimisé individuellement avec un inhibiteur de l’ECA ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, ou si ces traitements sont contre-indiqués ou ont dû être interrompus en raison d’effets secondaires cliniquement significatifs. Pas de remboursement pour les patients atteints de diabète sucré de type 1 ou de polykystose rénale [13].

Source : AstraZeneca

Littérature :

  1. Informations sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch, dernière consultation 06.03.23.
  2. Solomon S, et al : Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2022 ; 387(12) : 1089-1098.
  3. Jhund P, et al. Dapagliflozine à travers la gamme de fraction d’éjection chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque : une méta-analyse poolée au niveau du patient de DAPA-HF et DELIVER. Nature Medicine 2022 Aug 27. doi : 10.1038/s41591-022-01971-4. Epub ahead of print. PMID : 36030328.
  4. “Forxiga® (dapagliflozine) nouvellement approuvé pour le traitement de l’insuffisance cardiaque sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection du ventricule gauche”, AstraZeneca, 08.02.2023.
  5. Vos T, et al. : Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016 : A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017 ; 390(10100) : 1211-1259.
  6. Mozaffarian D, et al : Statistiques des maladies cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux – mise à jour 2016. Circulation 2016 ; 133(4) : e38-360.
  7. Azad N, et al : Management of chronic heart failure in the older population. J Geriatr Cardiol 2014 ; 11(4) : 329-337.
  8. Heidenreich PA, et al : 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure : A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2022 ; 79(17) : e263-421
  9. Dunlay SM, et al. : Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée. Nat Rev Cardiol 2017 ; 14(10) : 591-602.
  10. 10. évaluation de la dapagliflozine pour améliorer les LIVEs des patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03619213,(dernière consultation 06.03.2023)
  11. Heerspink HJL, et al : Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020 ; 383(15) : 1436-1446.
  12. 12. Wiviott SD, et al. : pour les investigateurs de DECLARE-TIMI 58. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type-2 diabetes [article and supplementary appendix]. N Engl J Med 2019 ; 380(4) : 347-357.
  13. Liste des spécialités, www.spezialitätenliste.ch, dernier appel le 01.02.2023
  14. Dapagliflozin Effects on Cardiovascular Events in Patients With an Acute Heart Attack (DAPA-MI), https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04564742, (dernière consultation le 06.03.2023).

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(3) : 36-37

Autoren
  • Mirjam Peter, M.Sc.
Publikation
  • HAUSARZT PRAXIS
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