La différence importante : les femmes dans la Chest Pain Unit !

La présentation clinique atypique du syndrome coronarien aigu selon le sexe et les résultats spécifiques au sexe dans les maladies cardiovasculaires chez les femmes sont bien connus. L’objectif de cet article de formation continue est d’analyser les différences éventuelles entre les hommes et les femmes qui se présentent dans les centres de douleur thoracique (CPU) certifiés en Allemagne.

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la première cause de mortalité chez les femmes dans les pays industrialisés, tant au niveau mondial qu’en Allemagne, en Autriche et en Suisse [1–5] et entraînent une réduction de l’espérance de vie [6]. La manifestation typique des MCV est le syndrome coronarien aigu (SCA), qui constitue l’un des motifs les plus fréquents d’admission aux urgences. Ses sous-entités sont l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment non ST et le SCA sans sus-décalage à troponine négative (NSTE-ACS). Des unités spécialisées dans la douleur thoracique (Chest Pain Units, CPU) ont été mises en place pour un diagnostic et un traitement optimaux, conformément aux critères de la Société allemande de cardiologie (DGK) [7]. Leur mise en œuvre a amélioré la qualité des soins pour les patients atteints de SCA [8]. Le réseau d’UC est composé de plus de 360 UC en Allemagne, en Autriche et en Suisse au 05/2023.

La douleur thoracique aiguë

Le principal symptôme classique de la manifestation des MCV est la douleur thoracique aiguë, qui a donné son nom à la CPU. La symptomatologie douloureuse classique est regroupée sous le terme de “douleur thoracique typique”. On sait cependant depuis de nombreuses années que les MCV se présentent plus souvent chez les femmes avec des symptômes dits atypiques [9], les symptômes “atypiques” chez les femmes étant donc des symptômes “typiques”. Pour remédier à cette disparité, les lignes directrices récentes abandonnent de plus en plus la distinction entre typique et atypique pour se concentrer sur l’ensemble des symptômes : l’angine de poitrine est perçue comme une douleur thoracique rétrosternale dont l’intensité augmente progressivement (sur plusieurs minutes), qui est généralement déclenchée par un stress (physique ou émotionnel) ou qui survient au repos (comme dans le cas d’un SCA) et qui présente une irradiation caractéristique (par ex. par exemple le bras gauche, le cou, la mâchoire) ainsi que les symptômes associés (par exemple dyspnée, nausées, étourdissements). Un soulagement par la nitroglycérine n’est pas nécessairement un diagnostic d’ischémie myocardique et ne doit pas être utilisé comme critère de diagnostic, en particulier parce que d’autres entités présentent une réaction comparable (par exemple, spasme œsophagien). Les symptômes associés tels que l’essoufflement, les nausées ou les vomissements, la somnolence, la confusion, les présyncopes ou les syncopes ou les symptômes abdominaux inexpliqués sont plus fréquents chez les patients diabétiques, les femmes et les personnes âgées. Une évaluation détaillée des facteurs de risque cardiovasculaire, un examen des systèmes, des antécédents médicaux et des antécédents familiaux et sociaux devraient compléter l’évaluation des symptômes présents [10].

Les lignes directrices européennes et américaines insistent toutes deux sur la nécessité d’un diagnostic indépendant du sexe et d’un traitement identique [10,11]. Les femmes qui se présentent avec une douleur thoracique aiguë ont un risque accru de sous-diagnostic et de diagnostic erroné. Cela est dû à une prise de conscience différente des symptômes, à la présentation de symptômes “atypiques”, à un accès parfois réduit ou tardif au système de santé et à une douleur thoracique non cardiaque plus fréquente.

Les différences entre les sexes résultent à la fois du sexe biologique (“sex”) et du sexe socioculturel (“gender”), bien que le rôle de ce dernier soit encore sous-représenté dans la recherche et que de nombreuses bases de données, registres et travaux ne différencient jusqu’à présent que le sexe biologique [5,12]. De plus, les femmes sont toujours sous-représentées dans les grands essais cliniques randomisés [5]. Les données disponibles sur la CPU se réfèrent au sexe biologique en raison de la collecte de données.

Différences entre les sexes dans la CPU : la proportion d’hommes est plus élevée, les femmes sont des patientes à haut risque

La CPU, en tant qu’organe initial de diagnostic et de traitement, revêt une importance particulière. Les données du Registre allemand des CPU fournissent des informations sur la situation dans la pratique clinique quotidienne [13]. Dans tout le spectre de la prise en charge de la douleur thoracique aiguë, avant et pendant le premier contact médical et jusqu’à la sortie de l’hôpital, il existe des différences considérables entre les sexes en matière de soins.

Au total, 13 900 patients se sont présentés dans les unités de douleur thoracique participant au registre CPU entre 2008 et 2014. 37,8% de tous les patients étaient des femmes [f] et 62,2% des patients étaient des hommes [m]. Les femmes incluses dans la CPU étaient en moyenne plus âgées de près de cinq ans que les hommes (70,5 [f] vs 65,6 ans [m], p<0,001), davantage de femmes étaient âgées de ≥75 ans (35,4% [f]vs. 24,3% [m], p<0,001). Contrairement aux hommes, les femmes avaient moins d’antécédents de maladies cardiovasculaires (57,8% [f] vs 62,0% [m], p<0,001), notamment moins d’infarctus du myocarde, d’antécédents de pontage coronarien (PAC) et d’antécédents d’intervention coronarienne percutanée ( ICP ; tous p<0,001). Les femmes présentaient moins de facteurs de risque concomitants tels que le diabète sucré, la maladie rénale chronique et l’hyperlipidémie (tous p<0,001). Après un ajustement en fonction de l’âge, les différences sont encore plus marquées.

Symptômes et présentation clinique initiale : les femmes souffrent plus souvent de symptômes non classiques

Les symptômes classiques (“typiques”) de douleur thoracique étaient plus fréquents chez les hommes que chez les femmes (72,5% [f] vs. 78,8% [m], p<0,001), tandis que les symptômes non classiques (“atypiques”) tels que la dyspnée, les palpitations et autres symptômes étaient plus fréquents chez les femmes (29,8% [f] vs 27,0% [m], p<0,001 ; 16,6 [f] vs 10,0% [m], p<0,001 ; 19,6% [f] vs 16,3% [m], p<0,001). Les scores GRACE, qui prédisent la mortalité à l’hôpital, étaient plus élevés chez les femmes que chez les hommes dans tous les sous-groupes. Parmi tous les patients atteints de SCA, les femmes avaient plus souvent des scores GRACE>140 à haut risque (48,9% [f] vs 44,8% [m], p=0,004), ce qui en fait un groupe à haut risque. Les hommes présentaient plus souvent un sus-décalage du segment ST ou un bloc de branche gauche à l’ECG (9,5% [f] vs 12,4% [m], p<0,001).

Bien qu’il existe des différences entre les sexes dans les taux de troponine [14], il n’y a pas de valeur seuil en fonction du sexe en cas de SCA [10,11,15]. Dans le cadre de la CPU, la proportion de femmes présentant des taux de troponine globalement élevés était 0,7 fois inférieure à celle des hommes (20,1% [f] vs 27,2% [m], p<0,001), avec des différences significatives lors de la première et – si elle a été effectuée – de la deuxième mesure de troponine (16,9% [f] vs 23,9% [m], p<0,001 ; 22,6% [f] vs 28,6% [m], p<0,001). En revanche, les femmes avaient 1,4 fois plus de chances de diagnostiquer des niveaux pathologiques de Brain Natriuretic Peptide (BNP) que les hommes (48,1% [f] vs 39,3% [m], p=0,009).

Diagnostic CPU : chez les femmes, une cause non coronarienne est plus souvent sous-jacente

L’analyse des diagnostics sous-jacents a montré que les femmes étaient moins susceptibles d’avoir une pathologie coronarienne chez les patients se présentant avec un SCA, un STEMI, un NSTEMI ou un SCA NSTE à troponine négative (33,8% [f] vs 46,7% [m], 5,4% [f] vs 9,1% [m], 13,9 [f] vs 20,5% [m], 14,4% [f] vs 17,0% [m], tous p<0,001). Il convient de noter que les crises hypertensives (12,2% [f] vs 5,9% [m], p <0,001), les cardiomyopathies Tako-Tsubo (0,7% [f] vs 0,1% [m], p<0,001) et les arythmies (12,6% [f] vs 7,5% [m], p<0,001) ont été documentées plus fréquemment chez les patientes CPU. Les causes non cardiaques étaient plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes (35,4% [f] vs 27,6% [m], p<0,001). Le tableau 1 présente une vue d’ensemble des sous-types de SCA et des causes non coronariennes et non cardiaques.

Le traitement des femmes est souvent retardé

Les patientes CPU attendaient globalement plus longtemps après l’apparition des symptômes pour demander de l’aide médicale (premier contact médical ; FMC) (4h09 [f] vs 3h41 [m], p=0,018), mais avaient tendance à être admis en CPU par les services d’urgence (45,0 [f] vs 42,9% [m], p=0,015 ; sous-groupe NSTEMI 45,2% [f] vs 39,8% [m], p = 0,013), alors qu’il n’y avait pas de différence entre les sexes en ce qui concerne l’admission par un médecin généraliste ou l’auto-admission. Dans l’ensemble, les intervalles de temps entre l’apparition des symptômes et l’ICP et entre la FMC et l’ICP étaient significativement plus courts chez les patients (13:47 h [f] vs 10:15 h [m], p=0,022 ; 11:43 h [f] vs 7:58 h [m], p=0,009). Le tableau 2 résume les intervalles de temps critiques en fonction du sexe.

Dans la CPU, il y avait des priorités thérapeutiques spécifiques au sexe : Alors que le traitement était plus souvent considéré comme “urgence immédiate” ou “nécessitant un traitement urgent” chez les hommes (45,7% [f] vs 55,4% [m], p<0,001), les femmes étaient plus souvent traitées de manière élective (42,6% [f] vs 33,6% [m], p<0,001) ou conservatrice (20,1% [f] vs 17,4% [m], p=0,002). Un taux plus élevé d’ICP a été observé chez les hommes (22,6% [f] contre 33,6% [m], p<0,001). Parmi les patients qui ont subi une ICP, les hommes ont reçu une ICP significativement plus tôt que les femmes (11:43h [f] vs 7:58h [m], p=0,009).

Chez les patients STEMI, il y avait une tendance à un intervalle de temps plus long chez les femmes entre le début des symptômes et la FMC (2:35 h [f] vs 2:00 h [m], p=0,080) et entre l’enregistrement de la CPU et l’ICP (0:40 h [f] vs 0:32 h [m], p=0,063). Dans le sous-groupe STEMI, un pourcentage élevé de patients a reçu un traitement interventionnel, sans différence entre les sexes (95,4% [f] vs 96,3% [m], p=0,53). Bien que non significatif d’un point de vue statistique, l’intervalle de temps entre le début des symptômes et l’ICP s’est avéré plus long chez les patients atteints de NSTEMI chez les femmes (31:13 h [f] vs 29:00 h [m], p=0,20). Chez les patients masculins atteints de NSTEMI, on a observé un taux plus élevé d’ICP (55,2% [f] vs 64,7% [m], p<0,001) et une tendance à un plus grand nombre de traitements par PAC (3,8% [f] vs 5,7% [m], p=0,066). Dans le sous-groupe des NSTE-ACS à troponine négative, il existe un intervalle de temps significativement plus court entre la FMC et l’ICP chez les patients de sexe masculin (32:28 h [f] vs 25:42 h [m], p=0,025) et une tendance à un intervalle de temps plus court entre l’enregistrement de la CPU et l’ICP (26:02 h [f] vs 22:30 h [m], p=0,055). En outre, dans le groupe NSTE-ACS à troponine négative, les hommes ont été plus souvent traités par PCI (27,8% [f] vs 38,2% [m], p<0,001) ou PAC (0,6% [f] vs 1,7% [m], p=0,038), tandis que les femmes ont été plus souvent traitées de manière conservatrice (65,9% [f] vs 54,3% [m], p <0,001).

Groupe particulier : patientes enceintes

Le traitement des patientes enceintes souffrant de douleurs thoraciques aiguës représente un défi particulier en raison des changements physiologiques qui accompagnent la grossesse. La grossesse est associée à un risque d’infarctus du myocarde trois à quatre fois plus élevé par rapport aux femmes non enceintes du même âge. L’étiologie des MCV pendant la grossesse est différente de celle de la population générale ; la majorité des maladies cardiovasculaires ont des causes non athéroscléreuses. L’ACS lié à la grossesse survient le plus souvent au troisième trimestre ou après l’accouchement. Le tableau clinique est le même que pour la population non enceinte. Les principaux diagnostics différentiels incluent l’embolie artérielle pulmonaire, la dissection aortique et la pré-éclampsie. La mère et le fœtus doivent être étroitement surveillés et une stratégie d’accouchement doit être en place en cas de détérioration soudaine [16]. Les patientes enceintes souffrant de douleurs thoraciques aiguës doivent être traitées – de manière interdisciplinaire – en CPU.

Conclusion et perspectives

Les différences entre les sexes chez les patients cardiaques sont bien connues. En tenant compte des données du registre CPU, les différences entre les sexes concernaient notamment les symptômes, les intervalles de temps préhospitaliers et les diagnostics cardiaques sous-jacents. Les femmes présentaient plus souvent des symptômes non classiques (“atypiques”), avaient un délai préclinique plus long et avaient plus souvent une cause non ischémique de la douleur. Toutes les CPU certifiées devraient être conscientes de ces différences entre les sexes et en tenir compte dans les différentes normes diagnostiques et thérapeutiques, et les enseigner régulièrement au personnel afin de mieux cibler les formes prodromiques chez les femmes.

En 2008, la campagne de certification CPU de la DGK a été lancée. Les conditions préalables à la certification sont un site CPU dédié, un équipement approprié, des stratégies diagnostiques et thérapeutiques, la coopération, la formation du personnel et l’organisation. L’efficacité et le respect des lignes directrices ont été démontrés par un certain nombre d’études [17–20]. Néanmoins, malgré une structure organisationnelle et procédurale marquée, il existe une différence de traitement entre les femmes et les hommes qui ne s’explique pas uniquement par des différences biologiques. La prochaine étape importante devrait se concentrer sur la poursuite de la mise en réseau de la CPU avec la communauté et sur le renforcement de la sensibilisation aux symptômes, en particulier chez les femmes. Dans ce contexte, un programme de dépistage précoce de l’infarctus du myocarde ( EHAC) pourrait être un outil supplémentaire d’éducation du public et de certification des non-professionnels pour l’identification des patients présentant des symptômes prodromiques d’infarctus du myocarde. En outre, à l’avenir, la médecine cardiovasculaire personnalisée sensible au genre devra tenir compte à la fois des différences biologiques et socioculturelles entre les sexes, en particulier dans la situation aiguë de la CPU.

Messages Take-Home

• Les femmes retardent leur premier contact médical en cas d’apparition d’une douleur thoracique aiguë.
• Les femmes se présentent avec des plaintes “atypiques” non classiques.
• Les causes de la douleur thoracique aiguë chez les femmes sont plus variables.
• Chez les femmes, l’origine non coronarienne est plus fréquente.

Littérature :

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