La durée de survie des patients malins s’est considérablement allongée ces dernières années grâce à l’amélioration des options thérapeutiques. Cependant, environ un patient sur deux développe des douleurs tumorales au cours de sa maladie. Un traitement efficace et interdisciplinaire de la douleur est donc de plus en plus au centre de la gestion thérapeutique.
La prise en charge des patients oncologiques est complexe. De nombreuses disciplines et groupes professionnels doivent travailler en étroite collaboration pour fournir des soins optimaux. Également dans la gestion des douleurs tumorales. 50 à 70% des patients oncologiques développent des douleurs tumorales sévères à très sévères au cours de leur maladie [1]. Les connaissances médicales sur la biologie des tumeurs augmentent rapidement et, avec elles, le développement de nouvelles approches thérapeutiques. Ceux-ci entraînent des taux de survie nettement meilleurs. En conséquence, une plus grande attention doit être accordée au traitement efficace de la douleur tumorale.
Outre les douleurs neuropathiques et nociceptives, les douleurs sévères sont souvent causées par des métastases osseuses ou hépatiques [2]. Cependant, selon les lignes directrices actuelles de l’OMS, elles sont principalement classées en fonction de leurs mécanismes neuronaux [3] (tableau 1). Les patients sont en outre fortement gênés par les douleurs tumorales dans leur mode de vie. Mais le traitement est souvent un exercice d’équilibre, car à l’éventuel développement d’une tolérance et d’une dépendance à des doses élevées peut s’ajouter une hyperalgésie. Sous fortes doses de morphine, il peut y avoir des états douloureux qui ne sont plus basés sur la douleur initiale, mais qui sont induits de manière iatrogène par les opioïdes. Les patients souffrant de douleurs tumorales ont donc tendance à manquer de soins. Cependant, selon les connaissances actuelles, les douleurs tumorales peuvent être soulagées chez presque tous les patients [4].
Cibler les médicaments
Les recommandations pour le traitement de la douleur se réfèrent à différents niveaux d’intensité de la douleur (légère, modérée ou sévère). C’est pourquoi l’anamnèse de la douleur et l’examen clinique lié à la douleur devraient faire partie intégrante de tout diagnostic de la douleur. Dans la mesure du possible, l’évaluation de l’intensité de la douleur doit être effectuée par le patient lui-même. Il convient en outre de déterminer s’il existe une cause de douleur pouvant être traitée. Les lignes directrices S3 allemandes recommandent d’évaluer la possibilité d’une radiothérapie, en particulier pour les métastases osseuses [4].
Pour le traitement des douleurs tumorales, il est possible d’utiliser une série de classes de médicaments selon le type de douleur [3] (tableau 2). Il convient toutefois de noter ici les différences entre la ligne directrice de l’OMS illustrée et la ligne directrice S3 allemande. Le premier cite par exemple le Kétorolac, qui n’est plus commercialisé en Allemagne depuis 1993, mais qui est disponible en Suisse.
Selon le guide S3, qui s’inspire des recommandations de l’European Association for Palliative Care (EAPC), le traitement doit être initié par des non-opioïdes selon le schéma en trois étapes. Si la douleur ne peut pas être contrôlée de manière adéquate de cette manière ou chez les patients souffrant de douleurs tumorales moyennes, des opioïdes oraux de faible puissance ou des opioïdes de forte puissance à faible dose doivent être administrés en complément. Chez les patients souffrant de douleurs tumorales modérées à sévères, il convient d’utiliser des opioïdes d’action forte. La morphine, l’oxycodone et l’hydromorphone peuvent être utilisés en premier choix [4]. En principe, cependant, selon les lignes directrices de l’OMS, chez les adultes (y compris les personnes âgées) et les adolescents souffrant de douleurs liées au cancer, tout opioïde peut être envisagé pour maintenir le soulagement de la douleur – en fonction de l’évaluation clinique et de la sévérité de la douleur, afin de maintenir un contrôle efficace et sûr de la douleur [3]. Quelle que soit la ligne directrice suivie, il faut avant tout une médication de base continue et suffisante, des horaires de titration et des opioïdes à libération rapide comme médicament à la demande pour les crises de douleur.
Littérature :
- Horlemann J : DGS Lignes directrices pratiques pour la médecine de la douleur. 2014. www.dgs-praxisleitlinien.de (dernier accès le 14.03.2020)
- Taghizadeh H, Benrath J. (2019) : Traitement de la douleur tumorale. In : Guide de poche sur le traitement de la douleur. Springer, Berlin, Heidelberg
- Organisation mondiale de la santé : lignes directrices de l’OMS pour la prise en charge pharmacologique et radiothérapeutique de la douleur cancéreuse chez les adultes et les adolescents. Geneva Janvier 2019. www.who.int/ncds/management/palliative-care/cancer-pain-guidelines/en/ (dernier accès le 14.03.2020)
- Programme de lignes directrices en oncologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) : Soins palliatifs pour les patients atteints d’un cancer incurable, version courte 2.1, 2020, numéro de registre AWMF : 128/001OL, www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin (dernier accès le : 14.03.2020)
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2020 ; 8(2) : 24-25
