La protection cardio-rénale, un objectif important en cas de diabète de type 2

La protection cardio-rénale est l’un des objectifs les plus importants dans le cadre du traitement du diabète de type 2. Les recommandations de la SGED/SSED pour le traitement du diabète de type 2 prévoient donc une escalade thérapeutique plus rapide lorsque la glycémie est insuffisamment contrôlée, et l’instauration de substances présentant des propriétés cardioprotectrices avérées [1].

L’objectif du traitement du diabète est de ralentir, voire dans le meilleur des cas d’empêcher, la survenue de complications, sans toutefois altérer la qualité de vie des patients [2]. À cette fin, un contrôle durable de la glycémie et une gestion efficace des risques cardiovasculaires sont nécessaires. Pour atteindre ce but, il convient de définir, pendant la prise en charge du patient, ses souhaits et objectifs personnels, destinés à favoriser l’observance du traitement et à encourager la motivation à envers les mesures d’accompagnement. La prise en compte des souhaits du patient, ainsi qu’une définition personnalisée des objectifs et de la stratégie thérapeutique sont, en l’occurrence, des facteurs ayant une importance capitale [2]. Le choix du traitement médicamenteux le plus approprié peut s’avérer complexe car le DT2 est une maladie hétérogène, pouvant être associée à des comorbidités. Les recommandations suisses relatives au traitement du DT2, récemment adaptées, visent à épauler les médecins généralistes dans le processus de prescription, en tenant compte des connaissances scientifiques les plus récentes [1].

Adaptation des catégories de risque cardiovasculaire

En accord avec les directives de l’European Society of Cardiology (ESC) et de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD), actualisées en 2019, une révision des catégories de risque cardiovasculaire est aussi intervenue dans les Recommandations de la Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie (SGED-SSED) pour le traitement du diabète de type 2 (2020); cette adaptation tient compte de la durée du diabète et des comorbidités [1,3]. En complément des patients atteints d’une affection cardiovasculaire existante, les patients présentant au moins trois facteurs de risque supplémentaires sont maintenant affectés à la catégorie de risque maximale [1]. Ces critères sont fréquemment remplis chez les patients atteints de DT2 ou en présence de complications microvasculaires (néphropathie, rétinopathie ou neuropathie).

Rôle des inhibiteurs des SGLT-2 dans la prise en charge du DT2

Des études sur les résultats cardiovasculaires démontrent une réduction significative des risques cardiovasculaires et de la mortalité pour les inhibiteurs des SGLT-2 canagliflozine, dapagliflozine et empagliflozine, ainsi que pour les agonistes des récepteurs GLP-1 lixisénatide, exénatide, liraglutide, sémaglutide et dulaglutide [4–12]. Les recommandations suisses préconisent par conséquent, en cas de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) > 30 ml/min, d’instaurer de manière précoce un traitement combiné associant la metformine et un inhibiteur des SGLT-2 ou un agoniste des récepteurs GLP-1 (Fig. 1). Si les valeurs cibles fixées pour HbA1c ne sont pas atteintes de cette manière il est possible, lors de l’étape suivante, d’ajouter l’autre classe thérapeutique (c’est-à-dire l’inhibiteur des SGLT-2 ou l’agoniste des récepteurs GLP-1) (Fig. 2) [1].

En présence d’une insuffisance cardiaque, l’association précoce de metformine et d’un inhibiteur des SGLT-2 est recommandée car aucun bénéfice en termes d’insuffisance cardiaque n’a été mis en évidence pour les agonistes des récepteurs GLP-1 [1].

Outre les considérations cardiovasculaires, le traitement du DT2, nécessite de prendre également en compte les facteurs de risque rénal. Les inhibiteurs des SGLT-2 peuvent, conformément à l’information professionnelle, être utilisés en cas de DFGe ≥ 45 ml/min (à l’exception de l’ertugliflozine, uniquement en cas de DFGe > 60 ml/min) chez les patients insuffisants avec une insuffisance rénale chronique [1]. Des données provenant d’études récentes sur la canagliflozine et l’empagliflozine montrent toutefois que ces substances sont sûres jusqu’à un DFGe de 30 ml/min. [1].* Bien que l’action hypoglycémiante de la canagliflozine et de l’empagliflozine diminue avec la baisse du DFGe, le bénéfice de la protection cardio-rénale subsiste même si le DFGe est bas [1, 5, 7].

Conclusion

Les recommandations révisées de la SGED/SSED pour le traitement du diabète de type 2 mettent l’accent sur la protection cardio-rénale, et servent de fil conducteur aux médecins généralistes pour une prise en charge optimale des patients diabétiques de type 2. La nouvelle définition des groupes de risque cardiovasculaire, basée sur les dernières données scientifiques, et l’instauration précoce de la metformine associée aux inhibiteurs des SGLT-2 ou aux agonistes des récepteurs GLP-1 permettent d’améliorer sensiblement la prévention cardio-rénale [1].

* Les inhibiteurs des SGLT-2 ne sont actuellement pas autorisés pour une protection rénale. Vous trouverez les informations professionnelles actuelles concernant ces médicaments sur le site www.swissmedicinfo.ch

Fig. 1: Recommandations suisses actualisées. Adaptées d’après [1].

Fig. 2: Recommandations importantes pour les médecins généralistes. Adaptées d’après [1].

Littérature:

Lehmann, R., et al.: Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED/SSED) für die Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 (2020). Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED/SSED). https://www.sgedssed.ch/diabetologie/sged-empfehlungen-diabetologie Last access 24.04.2020, 2020.
Davies MJ, et al.: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2018. 41(12): 2669–2701.
Cosentino, F., et al., 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J, 2020. 41(2): p. 255–323.
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Gerstein HC, et al.: Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2019. 394(10193): 121–130.