La réduction des risques – une alternative au sevrage tabagique ?!

Il est indéniable que l’arrêt complet du tabac est la meilleure option pour la santé. Mais tous les fumeurs ne parviennent pas à renoncer à la cigarette. Ces dernières années, le terme “réduction des risques” a donc été de plus en plus utilisé, y compris en relation avec la consommation de tabac. Qu’entend-on par là et le passage à des produits potentiellement moins nocifs, tels que les cigarettes électroniques ou les chauffe-tabac, peut-il constituer une alternative au sevrage tabagique ? Une approche.

Fumer nuit à la santé – jusqu’ici, c’est indiscutable. La consommation de tabac est le principal facteur de risque évitable pour les maladies chroniques non transmissibles telles que la BPCO, le cancer ou les maladies cardiovasculaires [1,2]. De plus, il est considéré comme la principale cause individuelle de perte de qualité de vie et d’années de vie [3]. Le cancer est l’une des principales conséquences des décès liés au tabagisme – 90% des cancers du poumon sont dus à l’usage régulier de cigarettes [4]. En Suisse, environ 9500 personnes meurent chaque année des suites du tabagisme, ce qui représente 15% de tous les décès [3].

Une seule cigarette peut nuire à la santé

Ce que l’on ignore généralement, c’est que la quantité de tabac consommée n’est pas si importante que cela en termes d’effets sur la santé. Une seule cigarette par jour peut augmenter considérablement le risque de maladie coronarienne et d’accident vasculaire cérébral d’un facteur de 1,48 et 1,25 respectivement. Le risque n’est donc que d’environ 50% inférieur à celui des personnes qui consomment 20 cigarettes par jour [5]. En Suisse, environ deux millions de personnes consomment de la fumée [3]. Pourtant, les programmes de prévention tournent à plein régime. L’objectif général est de continuer à réduire le nombre de décès et de maladies liés au tabac en Suisse. Le succès se fait toutefois attendre. En 2018, la proportion d’élèves ayant fumé des cigarettes traditionnelles au moins une fois dans leur vie a fortement augmenté dans les différents groupes d’âge : à 11 ans, elle était de 5,7% chez les garçons et d’environ 2% chez les filles, et à 15 ans, elle atteignait déjà 35,4% chez les garçons et 29,8% chez les filles [6]. Parmi les fumeurs quotidiens de 15 ans (5,6% et 3,5% respectivement), une bonne moitié fumait au maximum cinq cigarettes traditionnelles par jour, environ un tiers fumait de 6 à 10 cigarettes traditionnelles par jour et un sur six consommait plus de 10 cigarettes traditionnelles par jour. Ce qui est effrayant : En moyenne, les fumeurs perdent 14 ans de vie – la moitié d’entre eux n’atteignent même pas l’âge de 70 ans [7].

Programmes de sevrage tabagique plutôt médiocres

Les médecins et la Confédération tirent la sonnette d’alarme depuis longtemps. Une plus grande attention a donc été accordée au sevrage tabagique et des programmes ont été mis en place avec des substituts nicotiniques, des médicaments et d’autres mesures de soutien. Cependant, en raison de la dépendance psychologique et physique, des nombreux rituels quotidiens et des influences sociales, l’abstinence tabagique est un processus long et difficile pour la plupart des fumeurs [8]. Le sevrage tabagique dépend des besoins individuels de la personne concernée, mais il a plus de chances de réussir si différentes stratégies sont combinées. La substitution nicotinique facilite le sevrage et réduit les symptômes de sevrage (aperçu 1). Le taux de réussite serait similaire avec la varénciline ou le bupropion. Même si les études font état de taux d’abstinence sur 12 mois compris entre 22% (varénciline) et 15% (bupropion), ces taux ne sont pas toujours atteints dans la pratique quotidienne [8].

Concept à succès Harm Reduction ?!

Un mot-clé déjà cité depuis longtemps dans le cadre du sevrage tabagique est Réduction des risques. On entend par là les méthodes, programmes et pratiques visant à réduire les dommages individuels et sociaux liés à l’utilisation de drogues légales et illégales par des personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas en arrêter l’usage. Les principales caractéristiques de l’approche de réduction des risques sont axées sur la prévention des dommages à la santé liés à la consommation, par opposition à la prévention de la consommation en tant que telle. [11].  Le principe de la réduction des risques repose sur le fait que, tout en considérant l’abstinence totale comme l’objectif final idéal, on reconnaît que tous les consommateurs ne parviennent pas à s’en sortir. La réduction des risques est une approche pragmatique désormais largement acceptée.

En ce qui concerne le tabac, la réduction des risques consiste à passer de la cigarette à des produits potentiellement moins nocifs. Il s’agit notamment des cigarettes électroniques et des chauffe-tabacs. Alors que les deux fonctionnent sur batterie, génèrent un aérosol et ne produisent pas de cendres, il existe des différences entre les produits, dont les noms sont souvent utilisés comme synonymes. La principale différence réside dans le fait que les e-cigarettes vaporisent ce que l’on appelle des liquides, qui sont aromatisés et ne contiennent que la nicotine extraite de la plante de tabac. En revanche, les réchauffeurs de tabac (HTP), également appelés produits “heat-not-burn”, utilisent du tabac spécialement préparé qui est directement chauffé et non brûlé pour générer un aérosol. Grâce à un système de chauffage breveté, le tabac est chauffé à une température contrôlée avec précision, jusqu’à 350°C maximum. Cette température est nettement inférieure à la zone de combustion. Les températures élevées de la zone d’incandescence, de 600 à 900°C, brûlent à la fois le tabac et les additifs de la cigarette normale. C’est ainsi que se forme la composition typique de la fumée de tabac, composée d’eau, de nicotine et de composants potentiellement nocifs. Il s’agit notamment du monoxyde de carbone, du formaldéhyde, de l’acétaldéhyde, de l’acroléine, des benzènes, des benzopyrènes et des butanones [12].

Réduire potentiellement les risques pour la santé

Une revue récente des études sur les résultats sanitaires des systèmes électroniques d’administration de nicotine (ENDS) n’a pas démontré que les ENDS provoquaient des maladies cardiovasculaires nocives [13]. L’objectif de la revue était d’identifier, d’évaluer et de critiquer la force et la qualité des preuves des études qui ont rapporté des critères de maladie liés à l’utilisation de l’ENDS. La recherche dans la base de données a permis de trouver 755 études et 265 études dans d’autres sources ; 37 études répondaient aux critères d’approbation finaux. L’analyse n’a pas montré que les ENDS étaient une cause de résultats nocifs des MCV ; en outre, le passage de la cigarette à l’e-cigarette était associé à un meilleur contrôle de l’hypertension et à une réduction des exacerbations de la BPCO.

Une étude japonaise est parvenue à des conclusions similaires en effectuant une analyse temps-tendance des données de la base de données du Japanese Medical Data Center (JMDC) [14]. Plus précisément, le nombre d’hospitalisations pour bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), exacerbations et cardiopathies ischémiques aiguës (CIH) a été évalué avant et après l’introduction des HTP sur le marché japonais. Une réduction significative du nombre d’hospitalisations pour BPCO a été démontrée. Une réduction non significative des hospitalisations pour BPCO associée à des infections des voies respiratoires inférieures et pour IHD a également été observée après l’introduction de l’HTP.

Un début semble avoir été fait

Le Japon est en tête du marché HTP. Certes, les ventes de cigarettes ont déjà connu une baisse lente mais régulière entre 2011 et 2015. Toutefois, elle s’est accélérée à partir de 2016. La baisse accélérée des ventes de cigarettes pures au Japon depuis 2016 correspond à l’introduction et à la croissance des ventes de HTP (figure 1) [15]. C’est d’autant plus remarquable que les autorités sanitaires se sont largement opposées à la commercialisation des HTP. En outre, il n’existe pas au Japon de mesures strictes de lutte contre le tabagisme ni d’interdiction de commercialisation des ENDS, qui ont été associés à une baisse des ventes de cigarettes aux États-Unis et en Angleterre.

Une solution pour la santé ?

Les maladies causées par le tabagisme comptent parmi les plus grands problèmes de santé du 21e siècle. On estime que d’ici 2099, environ un milliard de personnes mourront des suites de la consommation de tabac [16]. En fin de compte, chaque fumeur est conscient de ce qu’il fait subir à son corps. Mais souvent, la dépendance est plus forte. Une stratégie de réduction des risques consisterait à passer à une offre alternative de distribution de nicotine. Il s’agit de produits tels que le tabac sans fumée, les cigarettes électroniques ou les produits du tabac chauffés. Pour les fumeurs de cigarettes traditionnelles, cela signifie qu’ils remplacent un produit très nocif par un produit nettement moins nocif.

Littérature :

1. www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/Gesundheitliche_Folgen_des_Rauchens.html (dernier accès le 29.09.2022)
2. Steinberg MB, et al : Nicotine Risk Misperception Among US Physicians. J Gen Intern Med 2020. DOI : 10.1007/s11606-020-06172-8
3. www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-zu-sucht/zahlen-fakten-zu-tabak.html (dernier accès le 29.09.2022)
4. Mattli R, et al : Die Krankheitslast des Tabakkonsums in der Schweiz : Schätzung für 2015 und Prognose bis 2050 ; rapport final ; ZHAW. Disponible sur : https://zahlen-fakten.suchtschweiz.ch/docs/library/mattli_ort8gw7xd8ig.pdf
5. Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, et al : Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke : meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ 2018 ; 360:j5855
6. www.suchtschweiz.ch/fileadmin/user_upload/DocUpload/HBSC-2018-rr-100.pdf (dernier accès le 29.09.2022)
7. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/sucht-und-gesundheit/tabak.html (dernier accès le 29.09.2022)
8. Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair JP : Conseils médicaux pour l’arrêt du tabac, 3e édition LIBRE DE TABAC 2015
9. Humair JP : méthodes efficaces et place de la cigarette électronique. Arrêt du tabac. Primary and Hospital Care – Médecine interne générale 2018 ; 18(19) : 339-342.
10. Kuendig H, et al. : Désaccoutumance tabagique en Suisse en 2015. Analyse des données du Monitorage suisse des addictions. Addiction Suisse, Lausanne. 2016.
11. Association internationale de réduction des risques. Qu’est-ce que la réduction des risques ? Une déclaration de position de l’International Harm Reduction Association, Londres, Royaume-Uni, French, avril 2010.
12. Margham J, McAdam K, Forster M, et al : Chemical Composition of Aerosol from an E-Cigarette : A Quantitative Comparison with Cigarette Smoke. Chem Res Toxicol 2016 ; 29(10) : 1662-1678.
13. Hajat C, Stein E, Shantikumar S, et al : A scoping review of studies on the health impact of electronic nicotine delivery systems. Internal and Emergency Medicine 2022 ; 17 : 241-268.
14. van der Plas A, Antunes A, Romero-Kauss A, et al. : Ischemic Heart Disease and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Hospitalizations in Japan Before and After the Introduction of a Heated Tobacco Product. Front. Public Health 2022 ; 10 : 909459.
15. Cummings M, Nahhas GJ, Sweanor DT : Que faut-il comptabiliser pour le déclin rapide des ventes de cigarettes au Japon ? Int J Environ Res Public Health 2020 ; 17 : 3570.
16. Un rapport du chirurgien général : comment la fumée du tabac provoque des maladies 2010. La biologie et la base comportementale de la maladie attribuable au tabagisme. In : Helath USDo, Human S, eds. Office of The Surgeon General, Rockville MD : Public Health Service 2010.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(10) : 58-59