La thérapie cognitivo-comportementale comme étalon-or thérapeutique

Les troubles somatoformes sont certes fréquents et importants en termes d’économie de la santé. Pourtant, ils sont encore parfois peu pris en compte en psychiatrie et en psychothérapie, que ce soit dans les soins cliniques ou dans la recherche. Les raisons de cette situation sont notamment que le terme “trouble somatoforme” n’a été introduit dans les systèmes de classification officiels qu’en 1980 et que l’expression décrit un groupe très inhomogène de patients. Jusqu’à présent, on peut se demander si les différents tableaux cliniques constituent un concept nosologique homogène.

Les troubles somatoformes occupent une place à part dans le diagnostic psychiatrique, car ils n’apparaissent souvent pas cliniquement sous ce terme médical. Le guide allemand S3 “Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden (NFS)” (Prise en charge des patients souffrant de troubles physiques non spécifiques, fonctionnels et somatoformes), qui s’adresse en premier lieu aux médecins généralistes et aux spécialistes somatiques, énumère un grand nombre de termes médicaux fonctionnels derrière lesquels se cache souvent un trouble somatoforme [1]. Les troubles les plus connus sont le syndrome de fibromyalgie ou le syndrome de fatigue chronique, mais aussi des syndromes moins connus comme la glossodynie (brûlure de la langue) ou le bruxisme (tableau 1).

D’un point de vue phénoménologique, les tableaux cliniques regroupés sous le terme de “troubles somatoformes” correspondent à ce que l’on entendait autrefois dans les pays germanophones par “troubles fonctionnels” [2]. Toutefois, les deux termes ne se recoupent pas totalement. Un nombre non négligeable de patients souffrant de syndromes fonctionnels ne remplissent pas les critères de diagnostic d’un trouble somatoforme [3]. Dans la littérature anglaise, on parle aussi plus souvent de “medically unexplained symptoms” (MUS ou MUPS) comme terme générique pour les différents types de troubles, bien que ce concept soit également critiqué en raison de son manque de précision [4].

Définitions et critères

Selon la CIM-10 [5,6] et le DSM-IV [7], le trait caractéristique de tous les troubles somatoformes est la présence d’une gêne ou d’une anxiété physique qui ne peut pas être entièrement expliquée par une constatation physique, par l’action d’une substance ou par un autre trouble mental. Le problème de cette définition est qu’elle ne permet pas d’expliquer la symptomatologie centrale du trouble, ce qui réduit la fiabilité et la validité des diagnostics. De plus, il s’est avéré que le diagnostic du trouble central du groupe des troubles somatoformes, le trouble somatisant, est très rarement attribué en raison de critères diagnostiques beaucoup trop complexes du DSM-IV, alors que le trouble somatoforme indifférencié présente des critères beaucoup trop peu spécifiques [8]. C’est principalement en raison de cette problématique que le DSM-5 [9] a complètement renoncé à la divergence entre les résultats somatiques et les troubles somato-psychiques dans la définition des troubles somatoformes, et que les différents troubles ont été redéfinis sur le plan conceptuel. (tableau 2). Le point focal des critères diagnostiques du DSM-5 n’est plus l’absence de cause médicale aux troubles comme dans le DSM-IV-TR, mais un seul symptôme somatique suffit, avec l’exigence suivante : “excessive thoughts, feelings, or behaviors are related to the somatic symptoms or associated health concern” [9]. Les différents problèmes liés à l’absence d’une telle distinction (médicalement explicable vs. non explicable) ne peuvent pas être abordés dans ce cadre [10]. Cependant, une première étude a permis de valider la prise en compte des caractéristiques psychologiques et comportementales dans le diagnostic DSM-5 des troubles somatoformes [11].

Les critères diagnostiques des différents types de troubles somatoformes ne figurent que dans les critères de recherche de la CIM-10 [5], mais pas dans les directives de diagnostic clinique [6]. Les lignes directrices de diagnostic clinique ne reprennent que des descriptions très proches du glossaire. C’est pourquoi les collègues cliniciens devraient se baser sur les critères de recherche, qui correspondent en grande partie aux critères du DSM-IV7, pour établir leur diagnostic (tableau 3).

Comorbidité et épidémiologie

Les troubles dépressifs et les troubles anxieux sont les principaux diagnostics différentiels. Parallèlement, ces deux groupes de maladies sont également les troubles comorbides les plus fréquents. Environ 50% des patients souffrant de troubles somatoformes présentent également un trouble dépressif, et 45 à 95% des patients souffrant de dépression présentent également des symptômes somatiques au moment du diagnostic. Des taux de comorbidité similaires existent avec les troubles anxieux [12]. Dans une analyse à l’échelle européenne, les troubles somatoformes représentent le quatrième trouble mental le plus fréquent, avec un taux de prévalence à 12 mois de 6,3% [13]. Les troubles somatoformes douloureux sont le groupe de diagnostics séparés le plus fréquent [14]; ils entraînent des coûts comparables à ceux des troubles anxieux et des troubles dépressifs [15].

Physiopathologie et concepts nosologiques

La physiopathologie des troubles somatoformes est encore très mal comprise. On ne sait même pas si le groupe des troubles somatoformes, qui inclut des pathologies aussi diverses que le syndrome du côlon irritable ou le syndrome d’hyperventilation, constitue un groupe de troubles homogène. Cependant, il a été démontré que certains MUPS chroniques sont sur-représentés ensemble et associés à des facteurs identiques (sexe féminin, grande anxiété de santé, antécédents d’événements traumatiques) [16]. Une méta-analyse a permis d’identifier un lien entre des antécédents d’abus sexuels et différents types de plaintes fonctionnelles (mais pas toutes) [17].

Une prédisposition génétique aux troubles somatoformes a été démontrée [18]. Celle-ci est toutefois plus faible que dans d’autres troubles mentaux tels que la schizophrénie. Le taux de concordance était de 29% pour les jumeaux monozygotes et de 10% pour les jumeaux dizygotes. Cependant, tous les couples concordants présentaient des troubles somatoformes ou d’autres troubles psychiatriques différents, de sorte qu’une influence environnementale supplémentaire est probable.

Le modèle le plus élaboré actuellement pour expliquer les troubles somatoformes est basé sur les concepts de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) [12]. Le modèle psychologique des troubles de la TCC thématise les processus psychologiques qui sont modifiés de manière pathologique dans les troubles somatoformes et qui conduisent à un comportement dysfonctionnel de la maladie, lequel contribue à son tour de manière déterminante à la chronicité des symptômes [12]. Parallèlement, le modèle des troubles permet d’identifier les processus qui sont utilisés comme stratégies d’intervention dans le cadre de la TCC (figure 1).

Options thérapeutiques

L’un des principaux obstacles thérapeutiques au traitement des patients atteints de troubles somatoformes est leur modèle de maladie “organiquement fixé”. Le développement d’une compréhension psychophysiologique est un objectif essentiel du traitement [12]. L’expérience clinique montre régulièrement que chez les patients souffrant de troubles somatoformes, la communication entre tous les praticiens médicaux (psychiatre, interniste, orthopédiste, etc.) et psychothérapeutiques est un critère essentiel pour la réussite du traitement.

Pharmacothérapie

Dans l’ensemble, il existe très peu d’études empiriques sur l’efficacité des médicaments psychotropes dans les troubles somatoformes, de sorte que leur utilisation doit faire l’objet d’un examen critique. Selon les lignes directrices S3, un traitement psychopharmacologique par antidépresseurs ne devrait être administré qu’en cas de symptômes dominants liés à la douleur (par exemple le syndrome de fibromyalgie) ou de trouble dépressif comorbide [1]. Il n’existe cependant pas de données suffisantes pour différencier l’efficacité des différentes classes d’antidépresseurs, bien que l’on dispose d’une expérience personnelle positive avec l’utilisation de l’amitriptyline.

Les médicaments destinés à améliorer les troubles somatiques doivent être utilisés après une évaluation critique du rapport bénéfice/risque et de manière limitée dans le temps. L’utilisation d’antipsychotiques, d’analgésiques opioïdes ou de benzodiazépines est tout aussi critiquée [1].

Psychothérapie

La TCC est l’étalon-or du traitement des troubles somatoformes. En dehors de cette évidence, il existe, bien que dans une bien moindre mesure, certaines preuves empiriques de l’efficacité des thérapies psychodynamiques pour certains syndromes fonctionnels. Le tableau 4 résume les résultats des lignes directrices fondées sur des preuves concernant la psychothérapie des troubles somatoformes et des syndromes associés [19].

En ce qui concerne l’efficacité, force est de constater que les intensités d’effet sont faibles à modérées, de sorte qu’au final, seule une amélioration des symptômes peut être obtenue, mais souvent pas de rémission complète.

En termes généraux, l’approche de la TCC comprend les composantes suivantes [19]:

Élargissement du modèle de troubles subjectifs, en essayant d’identifier d’autres facteurs d’influence possibles en plus des explications organiques.
Sur la base d’un journal des symptômes, les patients sont motivés pour réduire les états de tension physique au moyen de techniques de relaxation.
Modification de la focalisation de l’attention dans le but de réduire la focalisation du patient sur les plaintes physiques.
Réduction des cognitions dysfonctionnelles : De nombreux patients présentent des évaluations généralisées et catastrophistes (une douleur thoracique est toujours le signe d’une crise cardiaque) ; il convient d’élaborer des points de vue alternatifs.
Réduction des comportements de protection : De nombreux patients présentent un comportement de ménagement prononcé. L’objectif est de développer une résistance physique adéquate.

Il existe différents manuels et descriptions de l’approche psychothérapeutique des troubles somatoformes et des symptômes physiques fonctionnels, principalement inspirés des TCC [19]. Certains manuels sont conçus de manière très flexible, de sorte que les modules thérapeutiques peuvent être adaptés individuellement aux profils de plaintes des patients [20].

Conseils pratiques pour les praticiens

Confirmez la crédibilité des plaintes et élaborez un modèle de trouble commun avec vos patients.
Donnez des rendez-vous réguliers et fixes, mais limités dans le temps et non liés à des plaintes.
Remettez en question de manière critique les comportements de repos inadéquats et motivez les patients à augmenter leur activité de manière progressive.
Les thérapies de tous les praticiens médicaux et psychothérapeutiques impliqués devraient être coordonnées et harmonisées.
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est l’étalon-or thérapeutique ; les techniques de TCC sont intégrées dans le traitement ambulatoire.
Réticence à utiliser des psychotropes en général et en particulier des analgésiques opioïdes ou des benzodiazépines.

Littérature :

Hausteiner-Wiehle C, et al. (éd.) : S3-Leitlinie “Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden” (Prise en charge des patients souffrant de troubles physiques non spécifiques, fonctionnels et somatoformes). Schatthauer, Stuttgart 2013.
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