Les anticoagulants oraux directs occupent une place de plus en plus importante dans la prévention des AVC en cas de fibrillation auriculaire ou dans le traitement et la prévention des récidives après une thromboembolie veineuse. Dans la pratique, quelques conseils doivent être suivis dans l’utilisation de ce nouveau groupe de substances.
La particularité des DOAK réside dans le fait que, contrairement aux antagonistes de la vitamine K, ils n’interviennent pas dans la synthèse des facteurs de coagulation, mais interagissent directement avec eux. De plus, ils se lient non seulement aux molécules cibles libres, mais aussi aux molécules cibles liées par clot. Les facteurs de coagulation ne peuvent alors plus être actifs en tant que protéases. Les inhibiteurs du facteur Xa inhibent le facteur Xa, empêchant ainsi la transformation de la prothrombine en thrombine. Les inhibiteurs de la thrombine inhibent la thrombine (facteur II).
En raison de leur demi-vie plus courte et de leurs interactions moins nombreuses, ils sont nettement plus faciles à contrôler et ne nécessitent donc généralement pas de contrôle régulier des paramètres de coagulation. Si une mesure est néanmoins effectuée, le taux maximal est mesuré deux à quatre heures après la prise afin de vérifier une absorption adéquate du produit. La mesure du taux de sédimentation juste avant la prochaine prise est prédictive du risque de saignement.
Surveillance de la coagulation
L’effet de la prise d’un DOAK sur le temps de prothrombine (PTZ), le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) et le temps de thrombine (TZ) dépend du comportement individuel du DOAK, du dosage et de l’heure de la dernière prise, ainsi que de la sensibilité du réactif de test. Les tests globaux de coagulation ne permettent de tirer que des conclusions semi-quantitatives : Si le temps de thromboplastine (Quick/INR) se situe dans la norme lors de la prise d’un inhibiteur du facteur Xa, il est peu probable qu’il y ait un effet résiduel cliniquement significatif. Lors de la prise d’un inhibiteur de la thrombine, un aPTT >80 s dans la vallée indique un risque accru de saignement, un TC dans la norme n’indique pas d’effet cliniquement significatif. Le suivi des inhibiteurs directs du facteur Xa se fait par des tests anti-Xa avec des calibrateurs spécifiques à la substance. Un temps de thrombine modifié (TT) est disponible pour la gestion des inhibiteurs directs de la thrombine.
Attention aux interactions pharmacocinétiques
En ce qui concerne les interactions pharmacocinétiques, l’accent est mis sur les enzymes de type cytochrome P450 et la protéine de transport P-glycoprotéine (P-gp). Une inhibition entraîne un renforcement de l’effet avec pour conséquence une tendance accrue aux saignements. En conséquence, la prudence est de mise, en particulier avec les inhibiteurs de la protéase du VIH. Mais l’administration simultanée d’anticoagulants doit également être évitée avec certains immunosuppresseurs, antagonistes du calcium et ISRS.
L’induction des enzymes du cytochrome P450 peut entraîner une diminution de l’efficacité et un risque accru de thrombose qui en résulte. En cas de prise de certains anticonvulsivants, glucocorticoïdes, antibiotiques ou millepertuis, il convient donc de surveiller régulièrement l’anticoagulation et d’adapter la dose conformément à l’information professionnelle – si l’on ne peut pas renoncer à la préparation.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(6) : 39
CARDIOVASC 2019 ; 18(5) : 24
