Le patient au centre de la gestion du traitement

La schizophrénie est l’une des maladies mentales les plus graves et elle est aussi relativement fréquente. L’objectif thérapeutique global dans le traitement de la schizophrénie devrait être le maintien ou le rétablissement des fonctions quotidiennes et de la qualité de vie. La condition préalable est un contrôle suffisant des symptômes et une bonne prévention des rechutes.

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La schizophrénie est l’une des maladies mentales les plus graves et est relativement fréquente, avec une prévalence d’environ 1% de la population mondiale [1]. En moyenne, le taux d’incidence annuel est d’environ 15 nouveaux cas pour 100 000 personnes [2]. La probabilité de développer une schizophrénie au cours de sa vie est d’environ 0,6 à 1 % dans la population générale. Outre les troubles liés aux symptômes, elle entraîne une altération importante de la fonction professionnelle et psychosociale, et donc de la qualité de vie. Selon l’OMS, elle fait partie des dix principales causes d'”années de vie perdues à cause d’un handicap” [1]. Chez près d’un quart des patients, le traitement réussi ne provoque qu’un seul épisode psychotique dans leur vie et la santé mentale peut être entièrement rétablie. Mais ce n’est pas le cas pour plus de 75% des personnes concernées [1]. Après des phases de rémission (presque) complète, vous pouvez connaître des rechutes répétées – avec des symptômes résiduels parfois importants, accompagnés de troubles cognitifs et sociaux (figure 1). Pour environ 70% des patients, l’activité professionnelle est limitée, voire impossible [1]. Parallèlement, les psychoses schizophréniques entraînent des coûts considérables pour l’économie nationale. En Allemagne, on estime qu’environ 2 à 4 % du coût total des soins de santé sont consacrés aux patients schizophrènes. En Suisse, les chiffres devraient être similaires.

Le développement d’antipsychotiques présentant un profil effet/effet secondaire favorable a été la première condition préalable à une gestion efficace du traitement. Il doit être adapté à chaque phase de la maladie ainsi qu’aux besoins, aux exigences et aux souhaits des personnes concernées [3]. L’objectif principal de la thérapie est désormais le maintien des fonctions quotidiennes et de la qualité de vie. Déjà en 2011, une étude résumait le fait que les nouveaux antipsychotiques devraient de préférence avoir un profil pharmacodynamique “équilibré”, répondant au besoin d’efficacité sans compromettre le bien-être psychiatrique ou physique. En outre, ils doivent présenter un profil pharmacocinétique sûr, rapide et favorable, avoir une fenêtre thérapeutique définissable et être disponibles dans différentes formulations [4]. Par rapport aux agents disponibles auparavant, ils devraient idéalement avoir au moins une efficacité similaire sur les symptômes positifs, l’agitation et l’agressivité, et une meilleure efficacité sur les symptômes négatifs ou cognitifs, la prévention des rechutes, les maladies résistantes aux traitements et les problèmes associés tels que la dépression, l’anxiété et la toxicomanie. (tableau 1). Une meilleure tolérance et une acceptation subjective par les patients sont également importantes pour favoriser l’adhésion au traitement et la poursuite de celui-ci.

Paramètres de résultats rapportés par les patients

L’aspect des résultats liés au patient (PROs) est depuis lors de plus en plus au centre des considérations pour une planification thérapeutique optimisée et centrée sur le patient. Aujourd’hui, un simple contrôle des symptômes ne suffit plus. En effet, celle-ci n’est pas synonyme de santé, de bien-être et de qualité de vie. La qualité de vie doit être davantage prise en compte dans l’évaluation du succès du traitement [5]. Mais pour cela, il est essentiel d’obtenir une adhésion adéquate afin de pouvoir obtenir les effets correspondants. La relation médecin-patient est importante à cet égard, avec une bonne communication et une prise de décision commune (shared decision-making). Les critères cibles d’un traitement centré sur le patient comprennent les résultats fonctionnels, la récupération fonctionnelle, la récupération subjective et la qualité de vie (figure 2).

L’outcome fonctionnel se base généralement sur un niveau de fonctionnement (psycho)social. Les déficits comprennent, entre autres, des problèmes dans la gestion des rôles sociaux, la participation à la communauté, la gestion de la vie quotidienne, l’activité professionnelle et la gestion du ménage, la prise régulière de médicaments et les soins personnels de base [6]. Dans ce contexte, ce sont surtout les atteintes neurocognitives qui sont considérées comme ayant une grande portée à long terme. Le rétablissement, défini comme une rémission symptomatique et fonctionnelle ainsi que la meilleure qualité de vie possible, est aujourd’hui l’objectif thérapeutique des directives. Pour cela, une amélioration et une stabilisation multidimensionnelles de la maladie sont nécessaires. Jusqu’à présent, seul un patient sur sept parvient à se rétablir pendant au moins deux ans [7,8].

Du contrôle des symptômes à la prophylaxie des rechutes

Qu’est-ce que cela signifie pour la gestion du traitement dans la pratique ? Il existe un consensus international sur le fait que seule une combinaison de mesures médicamenteuses, psychothérapeutiques et psychosociales permet de réduire durablement le risque de récidive [5]. Dans ce contexte, pour une prévention efficace des rechutes, il faut trouver pour chaque patient le niveau idéal de protection antipsychotique avec le moins d’événements indésirables possible. Mais il n’est pas toujours facile de trouver l’intervention pharmacologique appropriée. En effet, il existe peu de différences entre les antipsychotiques en termes d’efficacité sur la symptomatologie positive et négative. Toujours à condition qu’ils soient pris régulièrement.

Une revue systématique a examiné 32 antipsychotiques oraux pour le traitement aigu des adultes schizophrènes [9]. Au total, 54 417 études ont été identifiées et 402 études ont finalement été incluses dans l’analyse avec des données sur 53 463 participants. Il s’avère que les estimations de l’ampleur des effets individuels indiquent que tous les antipsychotiques réduisent davantage les symptômes globaux que le placebo (de manière non significative pour six médicaments), avec des effets moyens compris entre -0,89 et -0,03 (médiane -0,42). Il a également été possible de conclure que les différences entre la plupart des médicaments n’étaient pas significatives. En termes d’efficacité et de sécurité, de nombreux antipsychotiques plus anciens, qui ne permettent que peu de comparaisons directes, ont également obtenu de bons résultats par rapport aux produits plus récents. Dans l’ensemble, les chercheurs concluent qu’il existe quelques différences d’efficacité entre les antipsychotiques, mais qu’elles sont plutôt de nature graduelle. En revanche, les différences en termes d’effets secondaires apparaissent plus clairement.

Cependant, nous ne cachons pas le fait que des études plus anciennes peuvent ne pas avoir été publiées en raison de résultats négatifs. Cela rend une comparaison objective beaucoup plus difficile. Une autre méta-analyse fait état de limitations similaires en ce qui concerne la réponse au placebo [10]. En effet, celle-ci s’est avérée être le plus fort prédicteur individuel de la taille de l’effet dans les analyses précédentes. Il s’avère maintenant qu’elle est atténuée par un certain nombre de facteurs liés à la conception et au patient. Dans les analyses univariées, l’année de publication plus récente, la taille plus importante de l’étude, le nombre plus élevé de sites d’étude, l’utilisation de l’échelle PANSS au lieu de l’échelle BPRS pour mesurer la réponse, des phases de wash-out plus courtes, une durée d’étude plus courte, un âge moyen plus bas et une durée de maladie plus courte étaient associés à une réponse placebo plus importante. Dans une analyse multivariable, seuls le nombre de participants à l’étude et l’âge moyen des participants ont eu une influence sur la réponse au placebo. En fin de compte, il apparaît que l’évaluation des différences d’efficacité des antipsychotiques est très difficile en l’absence d’études tête-bêche.

Critère de décision Effets secondaires

Mais pour une bonne adhésion, c’est surtout le spectre des effets secondaires qui est pertinent. En effet, chez les patients atteints de schizophrénie, les événements indésirables sont étroitement associés à la non-adhésion au traitement médicamenteux. La prévention, la détection et la gestion efficace des effets secondaires liés aux médicaments sont donc importantes pour maximiser l’adhésion au traitement et réduire le recours aux ressources de santé dans la schizophrénie. L’effet sédatif et la prise de poids se sont avérés être des raisons importantes pour le patient et des motifs fréquents d’interruption du traitement [11]. Il est vrai qu’une certaine sédation peut être considérée comme bénéfique par l’équipe soignante dans le cadre d’un traitement aigu. Cependant, celle-ci devrait plutôt être obtenue par l’ajout temporaire de substances sédatives telles que les benzodiazépines. À long terme, la prise d’antipsychotiques à effet sédatif fait obstacle aux objectifs thérapeutiques globaux de fonctionnalité et de qualité de vie.

Afin de mettre en œuvre la gestion optimale du traitement pour chaque patient, il est donc extrêmement important de connaître les caractéristiques et surtout le profil d’effets secondaires des options pharmacologiques disponibles [12–15]. Il est alors possible de les adapter aux préférences de la personne concernée et d’éviter les événements non souhaités. De cette manière, non seulement l’adhésion, mais aussi l’alliance thérapeutique sont renforcées.

Les antipsychotiques au banc d’essai

Depuis la découverte de la chlorpromazine en 1952, les antipsychotiques de première génération (APG) ont révolutionné les soins psychiatriques en facilitant la sortie de l’hôpital et en permettant à un grand nombre de patients atteints de maladies mentales graves d’être traités dans la communauté. Les antipsychotiques de deuxième génération (SGA) ont amorcé un abandon progressif du traitement paternaliste des symptômes du SMI au profit d’une approche centrée sur le patient, qui met l’accent sur les objectifs importants pour le patient, à savoir le fonctionnement psychosocial, la qualité de vie et le rétablissement. Il existe des preuves que les SGA présentent un meilleur profil de sécurité et de tolérance par rapport aux FGA. L’incidence des effets secondaires extrapyramidaux liés au traitement est plus faible et l’altération de la fonction cognitive ainsi que les symptômes négatifs liés au traitement sont moins fréquents. Cependant, le traitement par SGA est associé à un grand nombre d’effets indésirables, parmi lesquels la prise de poids et les anomalies métaboliques liées au traitement sont particulièrement préoccupantes [12]. Dans ce cas, le passage aux antipsychotiques avec un faible risque de prise de poids peut être prometteur. Un complément de médicaments pour la perte de poids, comme la metformine ou le GLP1-RA, peut également s’avérer une stratégie efficace [15]. En ce qui concerne les effets secondaires métaboliques, il existe également des différences significatives, l’olanzapine et la clozapine présentant les profils les plus défavorables, tandis que l’aripiprazole, le brexpiprazole, la cariprazine, la lurasidone et la ziprasidone présentaient les profils les plus favorables. Un poids initial plus élevé, le sexe masculin et l’appartenance à une ethnie non blanche sont des prédicteurs de la susceptibilité aux changements métaboliques induits par les antipsychotiques [14].

Conclusion

Les chances de préserver ou de rétablir les fonctions quotidiennes et la qualité de vie des patients schizophrènes ont considérablement augmenté. Les antipsychotiques de deuxième génération montrent la voie et offrent les possibilités d’une planification thérapeutique optimisée et centrée sur le patient.

Messages Take-Home

L’objectif thérapeutique global dans le traitement de la schizophrénie devrait être le maintien ou le rétablissement des fonctions quotidiennes et de la qualité de vie.
La condition préalable est un contrôle suffisant des symptômes et une bonne prévention des rechutes.
Les différents antipsychotiques ne se distinguent pas tant par leur efficacité sur la symptomatologie positive et négative que par leurs profils d’effets secondaires.
Une gestion efficace du traitement requiert une bonne adhésion. Celle-ci est basée sur une prise de décision partagée et sur la prévention des événements indésirables liés au patient.
Les principaux effets secondaires justifiant l’arrêt du traitement sont une
effet sédatif ainsi qu’une prise de poids.
Connaître les caractéristiques respectives des options disponibles permet de renforcer l’adhésion et donc l’alliance thérapeutique.

Littérature :

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