Le psoriasis palmoplantaire : un défi diagnostique

Comme de nombreuses caractéristiques cliniques et histopathologiques du psoriasis palmo-plantaire (PP) se recoupent avec celles d’autres dermatoses, le diagnostic différentiel est loin d’être trivial. Dans ce contexte, une équipe de recherche a analysé des biopsies de patients atteints de PP dans le cadre d’une série de cas rétrospective. La parakératose alternant avec des zones orthokératosiques, la dégénérescence du stratum granulosum et les neutrophiles dans le stratum corneum indiquent une PP, selon l’une des conclusions des chercheurs.

Le psoriasis palmoplantaire (PP) est une variante relativement rare du psoriasis qui affecte la paume des mains et la plante des pieds (encadré). Cliniquement, la PP hyperkératosique se présente sous la forme de plaques érythémateuses bien délimitées avec des squames blanches et argentées sur les palmes et les plantules. Les lésions sont généralement réparties de manière symétrique. L’atteinte des mains et des pieds débute généralement de manière unilatérale, mais devient presque toujours bilatérale par la suite. Au cours de l’évolution, des fissures et des rhagades peuvent apparaître, en particulier sur les lignes de flexion des mains et des pieds [1]. On pense que l’étiopathogénie de la PP est multifactorielle.

Une association avec l’antigène leucocytaire humain HLA-Cw6 a été identifiée. Les facteurs déclencheurs sont le tabagisme, certains détergents, les changements saisonniers, et les impacts mécaniques répétés [2–4]. En cas de suspicion de PP, le diagnostic différentiel doit exclure différentes dermatoses, dont la dermatite de contact, le pityriasis rubra pilaire, la kératose palmoplantaire acquise et la tinea pedis/manuum. Mais il faut également penser au psoriasis pustuleux palmoplantaire (PPP) (encadré) et à l’acrodermatite continue suppurative (maladie d’Hallopeau), ainsi qu’à d’autres dermatoses [2].

Série de cas : biopsies de 21 patients

Pour la série de cas, tous les cas de PP enregistrés entre janvier 2017 et juillet 2022 ont été examinés pour les critères d’inclusion suivants [2] :

(i) aucune allergie connue (patch-test négatif)
(ii) aucun traitement topique ou systémique n’a été administré au cours du mois précédent
(iii) dans le cas de lésions pustuleuses, un frottis microbiologique négatif

Les chercheurs ont exclu les cas dans lesquels d’autres maladies papulo-squameuses, y compris l’acrodermatite continue suppurative (maladie d’Hallopeau), ont été suspectées ou prouvées. Au total, 21 patients répondaient aux critères d’inclusion, dont 57,14% d’hommes et 42,86% de femmes, l’âge moyen étant de 47,76 ans (tranche d’âge 22-71 ans). Les coupes colorées à l’hématoxyline-éosine (H&E) ont été évaluées par deux pathologistes. Des caractéristiques telles que la spongiose, l’exocytose lymphocytaire, les vaisseaux sanguins obstrués/dilatés dans le derme papillaire, les infiltrats lymphocytaires périvasculaires et l’acanthose psoriasiforme ont été évaluées sur une échelle.

Résultats de l’évaluation histopathologique

Le tableau 1 résume les caractéristiques histologiques identifiées dans la série de cas PP [2]. Les 21 biopsies présentaient des zones de parakératose et de parakératose, alternant verticalement et horizontalement avec des zones d’orthokératose. (Figure 1A). Le stratum granulosum était normal dans deux biopsies, tandis que les 19 autres présentaient une dégénérescence ou une perte focale de la couche granuleuse. (Figure 1A). Dans toutes les biopsies, le derme papillaire présentait des vaisseaux sanguins obstrués et dilatés. (Figure 1A). Dans trois cas, ce résultat était focal, dans 12 cas plutôt diffus/modéré, tandis que dans six cas, il était remarquablement prononcé. Une acanthose psoriasiforme de l’épiderme a été observée dans 17 cas (figure 1A). Dans 14 d’entre eux, l’acanthose était particulièrement accentuée par un allongement marqué des rectrices, tandis que dans les trois autres cas, elle était de nature focale.

Toutes les biopsies ont montré un infiltrat lymphocytaire périvasculaire d’intensité variable (figure 1A), clairsemé et focal dans deux cas, modéré dans cinq cas et diffus et abondant dans les 14 autres cas. Les microabcès de Munro, une caractéristique typique du psoriasis en plaques classique, étaient fréquents (figure 1B). Seuls deux cas ne les présentaient pas, alors qu’ils étaient présents chez les 19 autres. D’autre part, des pustules spongiformes selon Kogoj n’ont été trouvées que dans trois des biopsies (Figure 1C).

La spongiose typique de l’eczéma n’était absente que dans deux cas, focale dans 11 cas, modérée dans quatre cas et prononcée dans les quatre autres. L’étendue de la spongiose était corrélée à l’étendue de l’exocytose lymphocytaire (figure 1D) : les zones d’épiderme normal ne présentaient pas d’exocytose lymphocytaire, tandis que les zones spongiformes présentaient toujours une certaine exocytose lymphocytaire, d’autant plus forte que la spongiose était importante, et inversement.

Discussion et conclusions

L’examen histopathologique est le principal outil de diagnostic dans les cas peu clairs. La biopsie étant le reflet du tableau clinique, elle doit être réalisée avant tout traitement lorsque les lésions sont clairement visibles. Les biopsies doivent de préférence être obtenues à partir des paumes des mains, car les membres inférieurs et les pieds peuvent présenter des facteurs d’interférence, tels que du sérum dans le stratum corneum. En particulier, le diagnostic différentiel entre la PP et l’eczéma des mains (HE) ou la dermatite hyperkératosique des mains (DHM) est souvent difficile à établir en raison du chevauchement des résultats cliniques (tableau 2) [2,5]. Park et al. ont observé la perte du stratum granulosum plus fréquemment dans la PP que dans l’HE ou la DH [5]. Ils ont également constaté que l’hyperplasie épidermique psoriasiforme était nettement plus fréquente dans les cas de PP et de HHD que dans les cas de HE. En revanche, l’hyperplasie épidermique irrégulière est plus fréquente chez les HE [5]. An et al. ont également observé que la parakératose confluente, l’absence de couche de cellules granuleuses et l’hyperplasie épidermique psoriasiforme étaient plus fréquentes dans le psoriasis palmoplantaire et la DMH que dans la dermatite chronique des mains [6]. Rao et al. ont conclu, en comparant les cas de PP et de HHD, que ces deux maladies présentent de nombreuses caractéristiques communes, telles que la parakératose focale, la présence de neutrophiles dans le stratum corneum, l’hypogranulose, l’acanthose, la spongiose, les réticulations [7]. Une parakératose confluente et un amincissement suprapapillaire étaient plus fréquents dans les biopsies de PP, tandis qu’un infiltrat inflammatoire limité au derme papillaire était une caractéristique de la dermatite palmo-plantaire [7].

La dermatite allergique de contact (DAC) fait également partie des diagnostics différentiels de la PP [8]. Cesinaro et al. ont constaté dans une étude qu’une hyperplasie épidermique régulière et une parakératose prononcée étaient plus fréquentes dans la PP que dans l’ACD [9]. En accord avec des études précédentes [5,7], Broggi et al. multiples foyers parakératosiques alternant avec une ortho-hyperkératose, une hyperplasie épidermique régulière et une parakératose marquée, plus fréquente dans la PP que dans l’ACD [2]. D’autre part, une hyperplasie épidermique irrégulière et un nombre plus élevé de cellules dendritiques positives à la protéine S100 favorisent le diagnostic d’ACD. En outre, les éosinophiles et les capillaires dilatés et tortueux dans le derme, fréquents dans la dermatite de contact allergique, ne sont pas typiques des lésions du psoriasis palmo-plantaire.

Littérature :

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Broggi G, et al : Palmoplantar Psoriasis : A Clinico-Pathologic Study on a Series of 21 Cases with Emphasis on Differential Diagnosis. Diagnostics 2022 ; 12(12):3071. www.mdpi.com/2075-4418/12/12/3071#,
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Ferreli C, et al : Aspects histopathologiques du psoriasis et de ses variantes inhabituelles. G Ital Dermatol Venereol 2018 ; 153 : 173-184.
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