Les médecins généralistes sont souvent le premier point de contact pour les patients souffrant de troubles alimentaires. Des questions de dépistage ciblées sur la base des critères de diagnostic peuvent aider à identifier les symptômes anorectaux de sous-type restrictif ou purgatif. Les médecins généralistes ont également un rôle important à jouer dans la mise en œuvre du traitement multimodal et le suivi de l’évolution.
Les troubles alimentaires tels que l’anorexie mentale sont sous-diagnostiqués dans les cabinets de médecine générale. Une étude londonienne a conclu que sur 1000 médecins généralistes examinés, 50% n’ont diagnostiqué aucun trouble alimentaire au cours d’une année. Ceci avec une prévalence ponctuelle de tous les troubles alimentaires de 5,7% chez les femmes et de 2,2% chez les hommes. En outre, une étude de suivi a montré que lorsque les symptômes de l’anorexie mentale étaient clairs, moins de 70% des médecins généralistes participants la reconnaissaient [1]. C’est dans ce contexte que le Dr med. Christoph Rutishauser, médecin responsable de la médecine des adolescents à l’hôpital pour enfants de Zurich, a tenu une conférence intitulée “Anorexia nervosa – Was HauärztInnen zur erfolgreiche Therapie beitragen” (Anorexie mentale – ce que les médecins peuvent faire pour contribuer au succès du traitement) dans le cadre de la formation continue FomF (Forum für medizinische Fortbildung) en médecine interne générale. Il a souligné l’importance des médecins généralistes, qui sont souvent les premiers interlocuteurs, ainsi que leur grande importance dans le traitement de l’anorexie mentale déjà diagnostiquée.
Évaluation diagnostique : à quoi faire attention ?
Pour établir un diagnostic correct, il est indispensable de connaître les critères de diagnostic (aperçu 1). En effet, même si de nombreux cas d’anorexie mentale sont d’abord manqués, on conclut aussi souvent hâtivement à un trouble alimentaire, en particulier chez les adolescentes qui perdent du poids. Il est essentiel que la perte de poids soit intentionnelle et qu’il y ait un trouble de la perception corporelle avec une peur irraisonnée de prendre du poids. Il existe deux sous-types d’anorexie mentale. Alors que dans le type restrictif, la perte de poids est uniquement provoquée par le refus de manger, le type purgatif fait appel à d’autres moyens tels que les vomissements ou les laxatifs. Pour distinguer l’anorexie mentale d’autres diagnostics, une anamnèse détaillée est de la plus haute importance. Les questions clés les plus importantes sont résumées dans l ‘encadré, en tenant compte du fait que les patients essaient souvent de simuler d’autres maladies avec une perte de poids. Outre ces questions clés, il peut être utile, si l’on dispose de suffisamment de temps, de s’interroger sur l’humeur dépressive et le retrait social fréquemment observés. Il faut toujours procéder à un examen somatique, qui doit être d’autant plus large que l’anamnèse est peu claire. En cas d’anamnèse non typique, cela inclut une IRM du crâne pour exclure une tumeur.
Alors qu’à un âge plus avancé, le sex-ratio est de 10-15:1 en faveur des femmes, cette prédominance est beaucoup moins marquée à l’adolescence plus jeune (3:1). En raison de leur fréquence plus faible et de leur présentation généralement moins typique, de nombreux cas sont manqués chez le sexe masculin. Ainsi, les garçons souffrant d’anorexie mentale expriment souvent le souhait d’avoir une apparence plus masculine et se concentrent moins sur leur poids. Vous avez néanmoins une peur irraisonnée de prendre du poids. Lors de l’anamnèse, il est très important de prendre en compte les différences liées au sexe et de ne pas rejeter le diagnostic en raison du sexe. Pour clarifier l’anorexie mentale chez les garçons et les hommes, il convient dans tous les cas d’effectuer une IRM du crâne.
L’examen physique de l’anorexie mentale comprend toujours la fréquence cardiaque et la pression artérielle, qui sont des paramètres importants souvent oubliés. Il convient de noter en particulier qu’une tachycardie ou, chez les patients présentant une insuffisance pondérale sévère, une fréquence cardiaque très normale associée à une hypotension artérielle peut être le signe d’un épanchement péricardique et doit être recherchée par échocardiographie. Les épanchements péricardiques sont fréquents dans le cadre de l’anorexie mentale et existent chez environ 40% des patients, mais n’ont généralement pas d’impact hémodynamique. Le poids doit être évalué en fonction de l’âge à l’aide des courbes percentiles de l’IMC et en aucun cas sur des critères adultes. Comme les patients essaient souvent de tricher pour augmenter leur poids, parfois en buvant plusieurs litres d’eau, il faut surveiller les signes d’hyponatrémie. La fixation d’un poids minimal est pour le moins critiquable à cet égard. Le Dr Rutishauser recommande de contrôler les électrolytes une fois par semaine au début, puis toutes les quelques semaines, même, et surtout, lorsque l’évolution du poids est favorable. Ceci également en vue d’un éventuel syndrome de réalimentation, qui se manifeste de la manière la plus fiable par une hypophosphatémie. En outre, il convient de rechercher dans le statut des signes d’automutilation et de vomissements auto-induits (défauts de l’émail dentaire, hypertrophie de la parotide, articulation PIP hyperkératosique). L’aperçu 2 résume le laboratoire de routine pour le diagnostic de l’anorexie mentale. La T3 est souvent très abaissée lorsque la TSH est normale et ne doit en aucun cas être substituée. Outre le statut et le laboratoire, un ECG doit être réalisé pour exclure un allongement de l’intervalle QT.
Traitement multimodal et suivi
En ce qui concerne le risque accru d’ostéoporose chez les personnes souffrant d’anorexie mentale, une ostéodensitométrie est recommandée après un an de poids insuffisant. La principale prophylaxie consiste à normaliser le poids. Une substitution en calcium et en vitamine D est certes pratiquée de manière routinière, mais son efficacité n’a pas encore été prouvée. Le traitement hormonal substitutif est souvent discuté en tant que prophylaxie, les contraceptifs oraux ne montrant aucun avantage malgré leur utilisation répandue.
Le traitement de l’anorexie mentale vise à normaliser le poids. Le poids à atteindre doit être qualifié de “poids sain minimal” et non de “poids cible”, afin d’éviter la crainte d’une prise de poids supplémentaire. Pour définir le poids de santé minimal, il faut tenir compte des circonstances précédant le début de la maladie, notamment du poids initial. En règle générale, un poids autour du 25e percentile de l’IMC est recommandé comme objectif afin d’induire une normalisation de l’œstradiol et de la T3 et d’obtenir des règles régulières.
Dans le traitement complexe de l’anorexie mentale, il existe certains principes qui sont également importants pour les jardiniers d’intérieur. Cela implique une attitude empathique, mais objective et déterminée (“Firm Empathy”). De plus, dans cette pathologie, la nourriture est un médicament et est donc prescrite par le médecin, qui détermine également la dose de nourriture. Il convient d’insister sur ce point auprès du patient afin d’encourager l’observance. Six repas par jour sont recommandés, et la communication sur la quantité de nourriture doit, dans la mesure du possible, éviter de mentionner les calories. Il vaut la peine d’anticiper les sensations de ballonnement et les maux d’estomac et de les considérer positivement comme des signes de réussite. Une substitution initiale en thiamine est recommandée, toutes les autres vitamines et minéraux doivent être apportés en cas de carence manifeste. La ferritine peut être élevée dans le cadre d’une insuffisance pondérale. Sur le plan pronostique, il est important d’orienter précocement le patient vers un spécialiste, les premières étapes, telles que la prescription de repas ou la réduction du sport, devant être initiées par le médecin généraliste. Au moins jusqu’à ce qu’un traitement compétent soit établi, les contrôles hebdomadaires par le médecin généraliste sont très importants et contribuent à un résultat réussi. Même à plus long terme, un suivi multiprofessionnel impliquant le médecin de famille s’est avéré bénéfique. En fonction de son expérience, le médecin généraliste a plusieurs possibilités de participer au traitement. En complément de la psychothérapie, il peut assumer la responsabilité de tous les aspects somatiques de la maladie, effectuer des contrôles hebdomadaires de routine en coordination avec un spécialiste des troubles alimentaires ou confier entièrement les contrôles somatiques au spécialiste. Il est important de clarifier les rôles et d’assurer la continuité des soins somatiques.
Les indications d’hospitalisation sont une décompensation physique, par exemple une fréquence cardiaque inférieure à 40/minute, une détérioration psychologique aiguë, ainsi qu’un succès insuffisant du traitement ambulatoire. Un souhait d’hospitalisation de la part de la patiente est généralement un signe d’épuisement et doit être pris au sérieux. Outre le contrôle physique, la psychoéducation et l’information sur les séquelles sont également du ressort du somaticien qui suit le patient et peuvent contribuer de manière significative au succès du traitement. La convalescence moyenne d’une anorexie mentale dure de trois à cinq ans. Si la maladie dure beaucoup plus longtemps, on parle d’une évolution chronique, dans laquelle la normalisation du poids est moins importante que la gestion du quotidien et la réduction des dommages. Quelle que soit la forme ou le stade de ce trouble alimentaire, le médecin généraliste peut apporter une contribution importante à la prise en charge des patients concernés.
Source : FOMF AiM Update Refresher
Littérature :
- Currin L, Schmidt U, Waller G : Variables qui influencent le diagnostic et le traitement des troubles de l’alimentation dans les milieux de soins primaires : une étude par vignettes. Int J Eat Disord. 2007;40(3) : 257-262.
- Rutishauser CH : Anorexie mentale : ce que les médecins généralistes peuvent faire pour contribuer au succès du traitement, présentation de transparents. Dr. med. Ch. Rutishauser, Forum pour la formation médicale continue (FOMF), Update Refresher, médecine interne générale, livestream 14.05.2020.
HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(9) : 50-51 (publié le 19.9.20, ahead of print)
