Le SLIT pour lutter efficacement contre les acariens

Les acariens de la poussière de maison (HDM) sont un allergène cliniquement et épidémiologiquement important dans l’asthme allergique. Pour le traitement, l’immunothérapie sublinguale (SLIT) peut utiliser des allergènes. Ainsi, le besoin en ICS est réduit.

L’allergénicité des HDM n’est pas seulement associée aux acariens ou à leurs excréments, dans lesquels les principaux allergènes sont excrétés, mais aussi aux ligands des bactéries associées aux acariens et aux produits de moisissures. Les approches préventives – notamment en raison de la nécessité pour les patients de ne souvent pas consulter leur médecin en prévention primaire – sont peu suivies. Ils sont encore moins utilisés dans le traitement des patients allergiques aux acariens qu’aux pollens de graminées.

Contrairement aux allergènes saisonniers, qui sont classiquement associés de manière aiguë à un contact avec l’allergène et à des troubles dans le cadre d’une réaction allergique précoce avec démangeaisons, écoulement nasal ou obstruction des voies respiratoires, la sensibilisation aux acariens de la poussière de maison est moins adherente. Cliniquement, les patients présentent un afflux chronique, souvent subclinique, d’allergènes, généralement parce qu’ils y sont exposés la nuit dans leur lit, et donc des symptômes plutôt chroniques tels qu’une congestion nasale et une obstruction chronique des voies respiratoires (aperçu 1).

Pour traiter l’asthme allergique, l’immunothérapie sublinguale contre les acariens (HDM-SLIT) peut utiliser des allergènes afin de réduire le besoin de glucocorticostéroïdes inhalés (ICS). Ainsi, dans une étude de phase II menée en 2014 [1], différentes doses de traitement sublingual par acariens ont été appliquées sur une période de 40 semaines chez des patients (n=604) souffrant d’asthme allergique lié au HDM et la dose de stéroïdes a été réduite. Il a été démontré que la réduction du CSI sous traitement de fumigation avec l’allergène des acariens était tout de même de 81 µg en moyenne (p=0,004). “Johann-Christian Virchow, du service de pneumologie et de médecine interne intensive du centre de médecine interne de la clinique I de l’hôpital universitaire de Rostock. “Mais si l’on considère ensuite les patients qui souffraient d’asthme sévère et qui inhalaient 400-800 μg de budésonide pour contrôler leur asthme, la réduction était nettement plus marquée dans ce groupe avec 327 µg de stéroïdes inhalés (p=0,0001)”. Le nombre de patients n’était toutefois plus que de 108.

L’immunothérapie jusqu’à présent plutôt un moyen de dernier recours

Dans le cadre du traitement individualisé de l’asthme allergique, les patients étaient jusqu’à présent sélectionnés en fonction de leur phénotypage ou non. Chez ceux qui n’avaient pas été phénotypés, on donnait ce qui était efficace pour toutes les formes d’asthme, c’est-à-dire les CSI/LABA, le montelukast, le tiotropium ou les stéroïdes systémiques. Chez les personnes phénotypées, on pouvait en revanche utiliser différents médicaments de manière ciblée, dans l’esprit d’une médecine de précision, à commencer par l’omalizumab, en passant par un traitement anti-IL-5, jusqu’au dupilumab, un anticorps anti-IL-4/IL-13 nouvellement autorisé. En revanche, l’immunothérapie a toujours été placée très bas dans les lignes directrices précédentes, pour ainsi dire comme un remède de dernier recours. Il y avait de bonnes raisons à cela, comme le nombre relativement faible d’études de cas ou le fait que les preuves étaient essentiellement tirées de méta-analyses. Ce n’est que dans les recommandations actuelles du GINA (Global Initiative for Asthma) que l’on peut lire : “Envisagez l’utilisation supplémentaire du SLIT chez les patients adultes allergiques aux acariens de la poussière de maison avec rhinite allergique qui présentent des exacerbations malgré les CSI”. La condition préalable à cette recommandation était que le VEMS >70% de la fonction pulmonaire pronostiquée (aperçu 2).

L’immunothérapie permet de réduire la dose de stéroïdes inhalés, l’étape suivante serait donc qu’elle soit en mesure de prévenir la survenue d’exacerbations en prenant en charge une partie de l’effet du glucocorticostéroïde inhalé, en cas de réduction des CSI. C’est ce qui a été tenté avec l’acarien de la poussière de maison ou le comprimé HDM-SLIT, qui contient de manière standardisée les principaux allergènes de Dermatophagoides pteronyssinus (DPT) et Dermatophagoides farinae (DF), ainsi que d’autres allergènes qui ne sont pas standardisés. Dans l’étude prospective randomisée en double aveugle MITRA-04, menée par le professeur Virchow et ses collègues à Rostock, l’effet du comprimé, que l’on place sous la langue et que l’on laisse se dissoudre, a été évalué en fonction de la dose par rapport au placebo sur 834 patients.

En tant que preuve de concept, la dose de CSI a d’abord été réduite de 50% en 12 mois de traitement maximum, puis, si les patients restaient stables, elle a été réduite à 100%, c’est-à-dire arrêtée. L’idée était de provoquer des exacerbations afin de vérifier si l’immunothérapie pouvait remplacer partiellement l’effet des CSI. Les exacerbations modérées étaient définies de manière classique selon des critères de fonction pulmonaire, c’est-à-dire lorsque le VEMS ou le DEP diminuait de 20% pendant deux matins/soirées consécutifs, lorsque les besoins en SABA augmentaient d’au moins quatre bouffées/jour pendant deux jours consécutifs par rapport à la ligne de base, lorsqu’un réveil nocturne ou une augmentation du score des symptômes de ≥0,75 pendant deux jours consécutifs par rapport à la ligne de base se produisait, ou lorsqu’il fallait se rendre aux urgences ou à l’hôpital. un centre d’étude sans qu’il soit nécessaire de modifier la dose de corticostéroïdes systémiques. Les exacerbations graves étaient celles pour lesquelles des stéroïdes systémiques ont été utilisés pendant au moins trois jours ou pour lesquelles les patients ont dû être hospitalisés pour asthme et ont reçu des glucocorticostéroïdes comme traitement.

Les critères de sélection étaient un asthme allergique induit par les acariens depuis au moins un an, une obstruction réversible des voies respiratoires documentée, des antécédents de rhinite allergique et l’utilisation de stéroïdes selon les niveaux 2 à 4 de la GINA Guideline (avec une dose de CSI comprise entre 400 et 1200 µg après le passage au budésonide). De plus, le niveau de contrôle de l’asthme devait être “partiellement contrôlé” au moment de la randomisation, avec un score ACQ (Asthma Control Questionnaire) de 1,0 à 1,5. La fonction pulmonaire devait être meilleure que 70 pour cent de la valeur théorique et il devait y avoir un diagnostic clinique d’allergie aux acariens.

La réduction des CSI permet de diminuer les exacerbations

Les patients étaient à 48% des femmes, d’un âge moyen de 33 ans, qui souffraient d’asthme depuis 13 ans en moyenne. 66% étaient sensibilisés à d’autres allergies. 72% avaient un asthme partiellement contrôlé après le GINA et 28% avaient même un asthme non contrôlé. Le résultat était aussi clair qu’étonnant : la réduction de 50% des stéroïdes inhalés par rapport au placebo a entraîné une diminution significative des exacerbations dans le groupe traité par le verum. Celui-ci a été maintenu même lorsque les stéroïdes ont été réduits de 100% – là aussi, il y a eu une réduction de 30 à 34% de la fréquence des exacerbations (Fig. 1). “On peut donc dire que l’effet des stéroïdes inhalés est conservé, au moins partiellement, par l’immunothérapie allergénique sublinguale aux deux doses”, a conclu le professeur Virchow. La situation était identique pour les points de terminaison secondaires. L’aggravation des symptômes, l’augmentation de l’utilisation des bêta-agonistes de courte durée d’action, la détérioration de la fonction pulmonaire ou encore la sévérité des exacerbations ont suivi le même schéma. Ce n’est que pour les exacerbations sévères que le résultat n’était pas statistiquement significatif.

Les résultats de MITRA-04 ont donc pu démontrer qu’une SLIT peut être utilisée avec succès comme traitement d’appoint chez les asthmatiques non contrôlés allergiques aux acariens de la poussière de maison. Dans les deux groupes SLIT, le risque de subir des exacerbations modérées ou sévères de l’asthme a été significativement réduit de 28% par rapport au placebo. Des effets favorables du SLIT ont également été constatés sur les symptômes, l’utilisation de SABA et la fonction pulmonaire. Le guide GINA de 2013 indiquait encore qu’il fallait avoir un allergène unique, bien défini et cliniquement pertinent pour envisager une immunothérapie, dont les possibilités étaient de toute façon limitées. De même, les effets de l’immunothérapie sublinguale seraient globalement plutôt modestes. Selon le professeur Virchow, ce point de vue doit probablement être révisé. Les patients de l’étude MITRA-04 avaient, comme décrit, 66% d’une autre sensibilisation, il n’est donc pas nécessaire d’être sensibilisé de manière monovalente ici. De plus, le résultat était le même qu’ils soient sensibilisés à l’acarien seul ou qu’ils présentent d’autres sensibilisations, les effets étaient identiques dans les groupes respectifs.

Modifications dans la prochaine ligne directrice

“Après GINA, la fonction pulmonaire devait >70%, mais nous n’avons pas constaté de différence dans la fréquence des effets secondaires par rapport aux patients souffrant d’asthme non contrôlé”. C’est plutôt le contraire qui a été observé : Chez ceux qui avaient un asthme non contrôlé, les effets secondaires étaient même numériquement un peu moins nombreux. Les effets secondaires se produisent essentiellement dans la bouche, le prurit oral ayant l’incidence la plus élevée. En revanche, les réactions anaphylactiques ou les réactions graves nécessitant une intervention médicamenteuse ne se sont pas produites. Dans la plupart des cas, les effets secondaires ont disparu au bout de deux semaines. Le GINA affirme en outre qu’il faut avoir des exacerbations pour bénéficier du traitement. “Nous n’avons pas compris comment cela a été introduit”, dit l’expert. “Et l’auteur scientifique de la ligne directrice était également surpris lorsqu’on l’a interrogé. Cela ne figurera pas dans la prochaine ligne directrice”.

Lorsqu’il a été question des patients susceptibles de bénéficier d’une intervention ciblée, le professeur Virchow a identifié trois groupes :

Patients sensibilisés à l’allergène des acariens de la poussière de maison. Vous ne devez pas nécessairement être sensibilisé de manière monovalente. Leur détection reste un défi clinique.
Les patients atteints de rhinite allergique, se manifestent principalement par une congestion nasale et des symptômes chroniques. Souvent confondu avec les polypes nasaux.
Patients souffrant d’asthme allergique, y compris de symptômes chroniques, éventuellement aggravés à la fin de l’été, ce qui rend difficile le diagnostic différentiel avec la sporulation ou l’asthme au pollen d’herbes. Ils ne doivent pas nécessairement être mono-sensibilisés ni asymptomatiques sous traitement de l’asthme, car même les patients non contrôlés en tirent profit sans un surcroît important d’effets secondaires. Ils ne doivent pas nécessairement être bien contrôlés et les exacerbations ne sont pas une condition préalable.

Résumé

En ce qui concerne la médecine de précision dans l’asthme, l’immunothérapie allergénique permet d’améliorer la qualité de vie des patients.
Réduire la fréquence des exacerbations chez les patients souffrant d’asthme et de rhinite
L’HDM-AIT (SLIT) peut remplacer, au moins partiellement, l’effet anti-inflammatoire (contrôleur) des CSI.
L’immunothérapie peut améliorer le contrôle de l’asthme
HDM-SLIT peut être envisagé dans le traitement phénotype-spécifique de l’asthme allergique

Source : 60e congrès de la DGP

Littérature :