Le TDAH au cabinet du médecin généraliste – Dépistage et traitement

Le diagnostic de TDAH (syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention) semble exploser et apparaît de manière frappante dans les documentaires télévisés et les podcasts audio. On ne sait toutefois pas si le TDAH est vraiment plus fréquent que les 5 à 8% de prévalence chez les enfants habituellement cités, en raison de notre époque où tout va très vite, avec des tâches multiples et, d’autre part, des exigences de performance élevées, ou si davantage de personnes ont été diagnostiquées entre-temps, alors qu’elles relevaient auparavant d’autres diagnostics ou étaient passées entre les mailles du filet. La prévalence chez les adultes est d’environ 6%, et environ 87% des personnes diagnostiquées à l’âge adulte n’avaient pas été diagnostiquées dans l’enfance !

Le diagnostic de TDAH (syndrome de déficit de l’attention avec hyperactivité) semble exploser et apparaît de manière frappante dans les documentaires télévisés et les podcasts audio. Mais on ne sait pas si le TDAH est vraiment plus fréquent que les 5-8% de prévalence chez les enfants [1] habituellement cités, en raison de notre époque où tout va très vite, avec des tâches multiples et, d’autre part, des exigences de performance élevées, ou si davantage de personnes ont été diagnostiquées entre-temps, alors qu’elles relevaient auparavant d’autres diagnostics ou étaient passées entre les mailles du filet. Comme la plupart des symptômes d’inattention persistent à l’âge adulte, la prévalence chez les adultes est d’environ 6% [2]. Dans une étude australienne [3], 87% des personnes diagnostiquées à l’âge adulte n’avaient pas été diagnostiquées pendant l’enfance !

En tout cas, les personnes souffrant de TDAH nous occupent plus souvent dans les cabinets de médecine générale : d’une part, les personnes souffrant de TDAH finissent par nous consulter parce qu’il n’y a plus de psychiatres disponibles pour poursuivre la médication. D’autre part, ils se font remarquer en tant que patients “ennuyeux” qui oublient leurs rendez-vous, paient leurs factures en retard ou, en raison de leur agitation, perturbent d’abord nos consultations et, à la fin, l’assistante médicale à la réception.

Cet article – basé sur une présentation au congrès d’automne 2024 de la SSMI – vise à transmettre aux médecins de premier recours des connaissances de base sur le diagnostic et le traitement afin de soulager efficacement ces personnes qui souffrent souvent beaucoup.

Symptômes

Les symptômes classiques du TDAH sont présentés dans le tableau 1, mais ceux de la section inférieure sont également significatifs sur le plan clinique, en plus des symptômes définissant le diagnostic.

Tous les comportements mentionnés dans le texte d’introduction sont des symptômes du TDAH ; les patients ne font pas cela pour nous embêter, mais parce qu’ils ne peuvent pas faire autrement. Ils en ont également honte – et leur estime de soi en souffre. Mais des dépressions d’épuisement chez des femmes de famille d’une bonne trentaine d’années, des hommes ayant une “carrière de plongeur” et un burnout, des addictions ou des accidents répétés (de la bagatelle au chauffard dans la circulation ou sur des skis) pourraient également cacher un TDAH non détecté jusqu’à présent ; les crises mentionnées surviennent parce que les stratégies de compensation ou les tentatives d’automédication mises en place jusqu’à présent ont échoué.

Si l’on soupçonne un TDAH, il vaut la peine d’effectuer le questionnaire de dépistage de l’OMS (ASRS-V1.1, Tab. 2 [4]) et, le cas échéant, de demander une évaluation auprès de psychiatres ou de psychologues.

Comorbidités avec le TDAH

Les psychologues peuvent également poser le diagnostic, peuvent être utiles pour le coping quotidien et sont surtout importants en cas de comorbidités. En effet, plus de 50% des personnes diagnostiquées avec un TDAH depuis leur plus jeune âge ont une comorbidité psychiatrique à l’âge adulte [5] :

• Troubles des performances partielles (troubles de la perception, de la motricité, dyslexie, etc.)
• Dépression, troubles bipolaires ; anxiété, obsessions
• Troubles du sommeil
• Abus de substances, dépendance
• Troubles de la personnalité, schizophrénie.

Il existe également un chevauchement important (40-50%) avec le trouble du spectre autistique et l’hypersensibilité sensorielle ; ces combinaisons rendent la vie d’autant plus difficile, de sorte que les états d’épuisement sont plus fréquents.

Mais le TDAH a également de nombreux effets somatiques que nous devrions prendre en compte et traiter en tant que médecin de premier recours [6] : Il double le risque de problèmes cardiaques et de maladie coronarienne, d’abus de nicotine et de problèmes de sommeil. Les problèmes dentaires et l’augmentation de l’IMC ainsi que les grossesses adolescentes et les maladies sexuellement transmissibles sont également beaucoup plus fréquents que dans la population normale.

Diagnostic différentiel

Et puis il faut aussi exclure les diagnostics différentiels somatiques comme par exemple une carence en fer qui renforce la carence en dopamine, un syndrome d’apnée du sommeil ou des dysfonctionnements hormonaux qui peuvent mimer une symptomatologie de TDAH (hyperparathyroïdie, dysfonctionnement de la thyroïde ou encore déficit en hormones sexuelles). La ménopause peut démasquer un TDAH jusque-là compensé, car les œstrogènes influencent l’action de la dopamine dans le cerveau [7].

Physiopathologie du TDAH

Le TDAH est une neurodiversité d’origine multigénique avec une transmission de 60 à 80%. Il est intéressant de noter que le phénotype est à nouveau différent à chaque génération, c’est-à-dire plus ou moins hyperactif ou plus ou moins de symptômes supplémentaires d’autisme.

Les mutations associées au TDAH se manifestent pour : Hypoactivité et dérégulation de la dopamine, de la noradrénaline et en partie de la sérotonine (diminution de la transmission synaptique dans certains réseaux du cerveau) [8] avec une altération correspondante des fonctions exécutives qui y sont localisées (figure 1) :

• Fronto-pariétal : attention, contrôle des impulsions-comportements et des émotions
• Fronto-striatal : attention, mémoire de travail, contrôle des émotions
• Système mésocortico-limbique : maintien de la motivation
• Fronto-cérébelleux : contrôle des impulsions motrices & coordination.

De plus, des facteurs environnementaux contribuent à la pénétration des gènes, tels que les lésions cérébrales péri- et postnatales, les difficultés psychologiques de l’enfance, les expositions chimiques (par exemple, l’exposition chronique au plomb) [9] ou les pathologies de l’axe intestin-cerveau ou les intolérances alimentaires [10].

Le développement de certaines zones cérébrales (par ex. inhibitrices) peut être retardé de quatre ans dans le cas du TDAH [11], ce qui entraîne des décalages entre les performances biologiques et chronologiques dans le quotidien de l’adolescence – et exige un certain travail de soutien de la part des éducateurs. Malheureusement, la capacité de structuration et la situation socio-économique des parents touchés par le TDAH sont également moins bonnes, ce qui peut conduire à une interaction environnement-génétique négative.

Traitement non médicamenteux

Reconnaître le dépassement de soi (cave : double rôle, syndrome de l’aidant,…)

Les personnes atteintes de TDAH ont tendance à dépasser leurs limites d’énergie parce qu’elles sont tellement ouvertes aux stimuli et voient tout ce qui est intéressant et a besoin d’aide, qu’elles ont du mal à dire non ; mais d’un autre côté, elles auraient besoin de plus de temps de repos que les autres personnes. Les prestataires de soins primaires peuvent poser des jalons importants en matière de prévention ou de prophylaxie secondaire précoce, en termes d’information, mais aussi de manière très pratique, en proposant des solutions pour soulager la vie quotidienne (p. ex. soins à domicile, garde d’enfants externe, “réseau de seniors”).

Donner des structures et utiliser des moyens “pédagogiques

Grâce à nos relations de longue date en tant que médecins de famille, nous pouvons saisir la chance d’une certaine “post-hébergement” et pratiquer avec les personnes TDAH des compétences quotidiennes dont le non-respect dans le monde “normal” se solde toujours par un désastre social (de la perte d’emploi aux dettes fiscales). Il s’agit par exemple de

• Aider à respecter les rendez-vous, utiliser les fonctions de rappel du téléphone portable et les faire programmer dès la prise de rendez-vous, éventuellement rappel des rendez-vous par SMS par l’assistante médicale.
• Factures : relancer, appeler et convenir d’un paiement échelonné
• Structure des consultations dominée par le médecin (pour ne pas se perdre et pouvoir discuter des choses importantes …)
• obtenir un feedback en temps réel (tant pour les changements de vie que pour les essais de médicaments).

Si cela ne suffit pas, un soutien par l’ergothérapie et la psychothérapie (couvert par l’assurance de base) ou le coaching TDAH (à la charge du patient) peut être utile ; avec ces professionnels, les compétences structurantes mentionnées peuvent être exercées de manière intensive. Des listes d’adresses sont disponibles auprès de l’association professionnelle sfg-adhs.ch.

Le TDAH a aussi des avantages

Il serait très dommage qu’en raison des difficultés liées au TDAH mentionnées ci-dessus, les forces du TDAH ne puissent pas enrichir notre société :

Parce que le “cerveau TDAH pense différemment”, des solutions inédites sont possibles, d’autres approches créatives peuvent être combinées dans le cerveau connecté associativement ; on ose avec énergie et impulsivité des idées commerciales entièrement nouvelles, sans budgéter longuement les avantages et les inconvénients (pourquoi pensez-vous que le fondateur d’Ikea a rendu possible des modes d’emploi sans mots ou que David Neeleman a par exemple fondé Jetblue et inventé le billet électronique ? [12]).

De nombreuses personnes souffrant de TDAH ont dû apprendre à rebondir et à aller de l’avant à la suite de nombreux échecs ; ce sont des “personnes debout” bien entraînées. Comme la procrastination est un symptôme trop fréquent du TDAH, ils ont l’expérience de l’improvisation et du travail ciblé pour avancer sous pression, on pourrait même dire que le cerveau TDAH fonctionne à une température de fonctionnement idéale avec un bon niveau d’hormones de stress. C’est peut-être pour cette raison que la proportion de TDAH est si élevée dans les métiers de la lumière bleue.

Associées à de bonnes connaissances professionnelles et à la combinaison de l’hypersensibilité et de l’attention omnidirectionnelle, c’est-à-dire non dirigée, les personnes souffrant de TDAH parviennent souvent à assumer leur rôle de supérieur hiérarchique de manière plus compétente que les autres, car elles “voient tout et sentent tout”.

Une fois que les personnes atteintes de TDAH ont trouvé le travail de leurs rêves, elles peuvent faire abstraction de tout ce qui les dérange dans l’hyperfocalisation et travailler de manière très concentrée ou réaliser des performances maximales en très peu de temps. Il est intéressant de noter que les personnes concernées ne perçoivent souvent pas cela comme quelque chose de spécial et qu’elles oublient de s’accorder la pause nécessaire après cette performance.

Médicaments contre le TDAH

Choix et dosage individuels des médicaments

Comme le TDAH est diagnostiqué cliniquement, c’est-à-dire sur la base des symptômes classiques, des dysfonctionnements cérébraux différents peuvent se cacher derrière des phénotypes identiques. L’activité des différentes régions du cerveau pourrait être étudiée à l’aide d’un EEG quantitatif sophistiqué (qEEG) [13]. Dans le type de TDAH le plus courant, le cerveau frontal produit des ondes thêta, comme dans l’état de sommeil ; si l’on “réveille” ces personnes avec du méthylphénidate, le contrôle de l’attention et l’agitation reviennent à la normale. Mais comme il existe d’autres types de qEEG (qui présentent également une symptomatologie de TDAH), mais qui réagissent mal ou de manière très sensible au méthylphénidate, les médicaments doivent être titrés très soigneusement, car dans la vie quotidienne, on traite généralement sans examen qEEG préalable (tableau 3).

Les stimulants (on entend par là le méthylphénidate et la dexamphétamine) agissent comme des inhibiteurs de la noradrénaline et de la recapture de la dopamine (NARI & DARI). Ils empêchent donc le recyclage de la dopamine dans les vésicules pré-synaptiques, ce qui permet de disposer de plus de dopamine pour transmettre le signal aux récepteurs post-synaptiques et de compenser le manque de dopamine lié au TDAH.

Les stimulants ont les caractéristiques suivantes : Ils présentent des taux de réponse allant jusqu’à 80%, un début d’action très rapide (30 min après la prise), peu d’interactions et pas de développement de dépendance.

Le syndrome sérotoninergique est régulièrement mentionné dans les programmes d’interaction ; il est si rare que les stimulants peuvent être facilement associés à des antidépresseurs ou des triptans. Les effets secondaires se limitent à l’effet noradrénergique avec une augmentation de la pression artérielle et du pouls ainsi que des troubles de l’appétit et du sommeil et rarement le développement de tics. Les symptômes dépressifs (“être éteint”) ou les maux de tête sont généralement l’expression d’un surdosage relatif. En règle générale, la posologie ne dépend pas du poids corporel, mais doit être adaptée à chaque personne, car il existe des métaboliseurs très rapides et des métaboliseurs très lents ! Les mesures des taux sanguins sont inutiles. D’autre part, les stimulants peuvent être utilisés abusivement comme neuro-énergisants ou, s’ils sont sniffés ou injectés, ils agissent comme la cocaïne ; c’est pourquoi ils sont soumis à la réglementation sur les stupéfiants.

Pour que les systèmes de récepteurs puissent récupérer, des pauses nocturnes sont nécessaires ; c’est v.a. important en situation d’examen, car les personnes souffrant de TDAH peuvent avoir reporté leur temps d’étude à la nuit précédant l’examen en raison de la procrastination. Or, sans la pause nocturne du stimulant, celui-ci n’a plus d’effet le lendemain.

Méthylphénidate

Le méthylphénidate est le traitement de première ligne du TDAH. En raison des sensibilités individuelles mentionnées, il vaut la peine de commencer par un dosage très faible et d’augmenter progressivement le dosage. Des contacts (téléphoniques) hebdomadaires sont utiles pour évaluer et adapter le dosage.

Bien que les méthylphénidates à courte durée d’action Ritalin® et Medikinet® ne soient pas remboursés par les caisses d’assurance-maladie chez les adultes, il vaut la peine de commencer la médication avec ces substances en raison de l’effet de démarrage et d’arrêt bien perceptible (le prix de revient pour les patients est d’environ CHF 15.-).

Augmenter selon le schéma du tableau 4 jusqu’à ce que l’effet soit perceptible. Ensuite, donner au maximum ½ comprimé de plus par dose ; en cas d’effets secondaires ou d’absence d’augmentation de l’efficacité, réduire à nouveau à une dose plus faible si nécessaire. Continuer avec la meilleure dose ou passer à une préparation plus longtemps efficace ; même en cas de prise intermittente, on peut commencer directement avec la “dose efficace”.

Les différents méthylphénidates sont tous interchangeables et combinables entre eux (tableau 5). Selon les besoins individuels (p. ex. effet principal le matin pour les personnes matinales ou besoin de 12h pour les longues journées d’école), ils peuvent être choisis et adaptés en fonction de la cinétique ; l’ordonnée n’étant pas quantitative) (fig. 2) [14]. Il est intéressant de noter que les excipients des comprimés semblent également influencer l’effet, de sorte qu’il peut être nécessaire d’adapter le dosage lors du passage à une préparation d’une autre société. Il est donc judicieux de ne pas simplement reprendre le dosage précédent 1:1, mais de commencer par un dosage un peu plus faible et d’augmenter le dosage en fonction du feed-back des patients. D’autre part, les dosages indiqués dans le Compendium des Médicaments diffèrent parfois considérablement des besoins individuels (cela peut concerner la dose et l’intervalle entre les doses) ; dans ce cas, il vaut la peine d’adopter une approche très participative dans la détermination des médicaments.

Seules les préparations marquées en gras dans les tableaux 5 et 6 sont remboursées pour les adultes. Mais parfois, il faut d’abord signaler à la caisse-maladie qu’elle ne doit pas simplement le rayer de la facture ; d’autres assureurs exigent au moins d’eux-mêmes un rapport médical justifiant l’indication…

Préparations de deuxième ligne

Si le méthylphénidate n’est pas efficace, s’il n’est pas bien toléré ou s’il existe une autre indication supplémentaire, les préparations de deuxième ligne suivantes peuvent être essayées (tableau 6) : La dexamphétamine a un effet similaire à celui du méthylphénidate, mais elle libère en plus de la dopamine et de la noradrénaline au niveau vésiculaire, de sorte qu’il vaut la peine de l’essayer. Pour obtenir des intervalles de dosage plus petits lors de la titration, la capsule de lis-dexamphétamine peut être dissoute dans de l’eau et la partie correspondante de la solution peut être bue (le reste va au réfrigérateur). Comme pour le méthylphénidate, la dexamphétamine peut être utilisée par intermittence. Comme, selon la liste des spécialités, la première prescription devrait être faite par un psychiatre, la prescription nécessite, selon les caisses maladie, de simples demandes de rapport jusqu’à une consultation de psychiatre.

Avec l’atomoxétine ou la guanfacine, il y a nécessité d’une prise continue, l’effet n’est pas aussi immédiat, de sorte qu’un processus de dosage prolongé sur plusieurs semaines est nécessaire, sans compter que des contrôles ECG et de laboratoire doivent également être effectués tous les trimestres ou semestres. Contrairement aux stimulants qui peuvent être pris à la demande, par exemple uniquement les jours d’école ou de travail, et pour lesquels aucun contrôle supplémentaire n’est nécessaire (à l’exception de la croissance chez les enfants, car la réduction de l’appétit peut entraîner une diminution de la consommation de calories ; et des contrôles de la pression artérielle chez les adultes).

Antidépresseurs noradrénergiques (inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline)

Chez l’adulte et en cas de comorbidités, il est également possible de commencer par certains antidépresseurs à action noradrénergique (p. ex. bupropion, venlafaxine ou duloxétine) ou de les combiner avec des stimulants. Les antidépresseurs n’ont pas l’inconvénient des stimulants de ne plus avoir d’effet le soir, mais ils ont souvent beaucoup plus d’effets secondaires que les stimulants (tableau 7).

En cas de dépression légère, il faut d’abord traiter le TDAH avec des stimulants à longue durée d’action ; en cas de dépression modérée à sévère et de TDAH : traiter d’abord la dépression, puis seulement utiliser des stimulants (mais une combinaison des deux groupes de substances est possible).

Messages Take-Home

• Les personnes souffrant de TDAH sont des patients passionnants et souvent très souffrants, qui peuvent être aidés efficacement.
• Le traitement multimodal du TDAH à la manière d’un médecin généraliste est
• très nécessaire, satisfaisante et systémiquement pertinente (des systèmes familiaux entiers y sont attachés).
• N’ayez pas peur de votre propre expérience de la médication avec des stimulants et/ou des antidépresseurs noradrénergiques ; avec une approche participative avec les patients, peu de choses peuvent mal tourner – et on peut toujours arrêter les médicaments.

Littérature :

1. Spencer TJ, Biederman J, Mick E : Attention-deficit/hyperactivity disorder : diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. J Pediatr Psychol 2007 ; 32(6) : 631-642 ; doi : 10.1093/jpepsy/jsm005.
2. https://chadd.org/about-adhd/general-prevalence-adults/#:~:text=General %20Prevalence%20of%20ADHD%20in%20Adults%201%20Prevalence,status% 3A %200%20percent%20reside%20in%20metro%20areas%20.
3. Moffitt TE, Houts R, Asherson P, et al : Is adult ADHD a childhood-onset neurodevelopmental disorder ? Evidence from a four-decade longitudinal cohort study. Am J Psychiatry 2015 ; 172(10) : 967-977 ; doi : 10.1176/appi.ajp.2015.14101266.
4. www.adhs.info/fileadmin/redakteure/zentrales-adhs-netz/ASRS_1.1._ADHS.pdf.
5. Katzman MA, Bilkey TS, Chokka PR, et al : Adult ADHD and comorbid disorders : clinical implications of a dimensional approach. BMC Psychiatry 2017 ; 17(1) : 302 ; doi : 10.1186/s12888-017-1463-3.
6. Barkley RA : ADHD chez les adultes. Jones and Bartlett Publishers 2010 ; www.semanticscholar.org/paper/Attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-adults-Barkley/632481c20ebffe65f5509fc5f565cf9572895bf2?utm_source=direct_link.
7. Breidenstein E : TDAH chez les femmes, effet spécifique des hormones et du cycle menstruel. J Gynäkol Endokrinol 2022 ; CH25 : 210-213 ; doi : 10.1007/s41975-022-00254-y.
8. Purper-Ouakil D, Ramoz N, Lepagnol-Bestel AM, et al : Neurobiology of attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Res 2011 ; 69 : 69R-76R ; doi : 10.1203/PDR.0b013e318212b40f.
9. Quintero J, et al : Caractérisation moléculaire du mécanisme d’action des drogues stimulantes Lisdexamfetamine et Methylphenidate sur la neurobiologie ADHD : A Review. Neurol Ther 2022 ; 11(4) : 1489-1517 ; doi : 10.1007/s40120-022-00392-2.
10. Breidenstein E : Régime alimentaire en cas de TDA/H – café froid. Pédiatrie 2005 ; 4 : 1012 ; www.rosenfluh.ch/media/paediatrie/2005/04/Diaet-bei-ADSADHS-kalter-Kaffee.pdf.
11. Yde Ohki CM, Walter NM, Bender A, et al : Taux de croissance des cellules souches pluripotentes induites humaines et des cellules souches neurales de patients souffrant de troubles de l’attention avec hyperactivité : une étude préliminaire. J Neural Transm 2023 ; 130 : 243-252 ; doi : 10.1007/s00702-023-02600-1.
12. Lahrtz S : Comment TDAH et être chef vont ensemble. NZZ du 13.02.2017.
13. Conférence sur le neurofeedback du 21.3.2017 dans le cercle de qualité TDAH de Zurich (dirigé par le professeur D. Eich-Höchli), conférencière Mme Susanne Grether, neuropsychologue et enseignante au centre de compétence Schoresch pour le bio et le neurofeedback.
14. Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, et al : Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. A systematic review and European treatment guideline. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006 ; 15(8) : 476-495 ; doi : 10.1007/s00787-006-0549-0.
15. Lenhart S : TDAH – Souvent sous-estimé chez les adultes. Pharmazeutische Zeitung du 21.04.2019 ; www.pharmazeutische-zeitung.de/bei-erwachsenen-haeufig-unterschaetzt.

HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 4–10