Les maladies cardiovasculaires ( MCV) sont la première cause de mortalité dans le monde. En réduisant le taux de cholestérol LDL (LDL-C) dans le sang, on diminue le risque de MCV comme les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. Un groupe international de chercheurs a mené la plus grande étude d’observation jamais réalisée en Europe, qui a examiné les modifications du traitement hypolipémiant (LLT) et la réalisation d’objectifs de LDL-C basés sur le risque, conformément aux lignes directrices ESC/EAS de 2019 sur les dyslipidémies.
Malgré une baisse de la mortalité par maladies cardiovasculaires ajustée en fonction de l’âge au cours des 40 dernières années, les MCV continuent de provoquer chaque année plus de 18 millions de décès dans le monde, dont une grande partie est due aux maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (MCVA). L’étude Global Burden of Disease Study de 2019 a révélé que l’hypercholestérolémie à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) était le deuxième facteur contribuant le plus à la perte d’années de vie corrigées du facteur invalidité dans le monde, avec une perte estimée à 98,6 millions d’années de vie.
En 2019, la Société européenne de cardiologie (ESC) et la Société européenne d’athérosclérose (EAS) ont mis à jour leurs lignes directrices communes et ont recommandé des objectifs de LDL-C plus stricts, en particulier pour les personnes à risque élevé (<1,8 mmol/l) et très élevé (<1,4 mmol/l). Outre un régime alimentaire et un mode de vie appropriés, un traitement médicamenteux visant à réduire le taux de LDL-C est une stratégie éprouvée pour prévenir les événements ASCVD, qu’ils soient initiaux ou récurrents. Cependant, des études récentes ont montré que les taux de LDL-C de la plupart des patients sont encore supérieurs à la valeur optimale, en partie à cause d’un traitement médicamenteux sous-optimal.
Le Professeur Dr Kausik K. Ray de l’Imperial Centre for Cardiovascular Disease Prevention, ICTU-Global, Imperial College London, et ses collègues ont mené l’étude prospective, observationnelle et descriptive SANTORINI chez des patients à haut et très haut risque cardiovasculaire dans 14 pays européens dans les 2 ans suivant la publication des lignes directrices ESC/EAS afin d’évaluer l’écart de mise en œuvre [1]. L’objectif principal du suivi d’un an était d’évaluer les changements dans le traitement hypolipémiant (LLT) et la réalisation des objectifs basés sur le risque pour le LDL-C à 12 mois par rapport à la ligne de base. Les événements cardiovasculaires au cours du suivi ont été évalués en tant qu’objectif secondaire et le décès, quelle qu’en soit la cause, en tant que critère d’évaluation exploratoire. Les données initiales et les données de suivi à 1 an ont été recueillies à partir des dossiers des patients lors des visites liées au contrôle des lipides, au cours desquelles le patient a été examiné par un médecin.
Les patients âgés de 18 ans et plus présentant un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé ont été inclus dans l’étude. Parmi les 14 pays européens participants, la plupart des patients ont été recrutés en Allemagne (23,6%), en Italie (21,8%) et en Espagne (11,1%).
La thérapie combinée a permis d’obtenir un meilleur contrôle du LDL-C
Sur les 9559 sujets, des données de suivi étaient disponibles pour 9136 d’entre eux (2626 à haut risque et 6504 à très haut risque) et des données sur le LDL-C étaient disponibles pour 7210 (2033 à haut risque et 5173 à très haut risque) à la fois à la ligne de base et au cours du suivi. Le traitement hypolipémiant a été augmenté chez un tiers des patients et maintenu sans modification chez deux tiers d’entre eux.
L’utilisation de monothérapies et de thérapies combinées est passée respectivement de 53,6% et 25,6% à 57,1% et 37,9%. Les taux moyens de LDL-C ont baissé de 2,4 à 2,0 mmol/l (figure 1). L’atteinte des objectifs s’est améliorée, passant de 21,2% à 30,9%, principalement en raison de l’utilisation du LLT chez les personnes qui n’avaient pas reçu ce traitement au début de l’étude (Fig. 2). En outre, le taux d’atteinte des objectifs était plus élevé avec le traitement combiné qu’avec la monothérapie pendant la période de suivi (39,4% vs 25,5%). Ces résultats sont cohérents avec les données antérieures indiquant que les thérapies combinées améliorent la réalisation des objectifs de C-LDL.
Malgré les améliorations apportées à la mise en œuvre du LLT, les taux moyens de LDL-C chez les patients à risque élevé et très élevé étaient supérieurs d’environ 0,4 à 0,5 mmol/l aux valeurs cibles respectives de LDL-C basées sur le risque. L’intensification du traitement pendant la période de suivi a principalement pris la forme de thérapies orales combinées avec l’ajout d’ézétimibe aux statines. Chez les patients qui ne recevaient pas de LLT au début de l’étude, la réalisation de l’objectif de LDL-C à un an était plus élevée chez ceux qui recevaient une thérapie combinée que chez ceux qui recevaient toutes les monothérapies. Il convient de noter que les traitements LLT n’ont pas été intensifiés chez les deux tiers des patients au cours de la période de suivi, écrivent les auteurs.
Le professeur Ray et al. ont également noté qu’il n’y avait pas d’explication évidente à l’utilisation proportionnellement plus élevée des thérapies combinées orales sur une période d’un an chez les personnes qui ne recevaient pas de LLT au début de l’étude. À l’exception des taux de LDL-C plus élevés (3,5 vs 2,2 mmol/l), les caractéristiques démographiques et les conditions de santé étaient généralement similaires. L’intensification modérée du traitement au cours du suivi d’un an pourrait indiquer qu’il n’est pas urgent d’optimiser le LLT chez les patients asymptomatiques. En outre, certains patients ont connu une escalade du LLT après un MACE non fatal, ce qui peut indiquer un manque de perception du risque chez les patients par ailleurs asymptomatiques et donc des retards dans l’optimisation du LLT.
En outre, les approches thérapeutiques différaient entre les patients avec et sans ASCVD au cours de la période de suivi. Par exemple, chez les patients atteints d’ASCVD, l’utilisation d’une monothérapie par statine, d’un traitement combiné par statine et ézétimibe et d’un traitement combiné par PCSK9i a augmenté de 1,8%, 10,8% et 1,9% respectivement, alors que les valeurs correspondantes pour les patients sans ASCVD étaient de 8,0%, 4,2% et 1,7% respectivement. Les auteurs expliquent que, bien que la plupart des caractéristiques démographiques soient similaires, moins de patients atteints d’ASCVD ont été traités en soins primaires dans l’étude SANTORINI. En résumé, ces données suggèrent que l’intensification du LLT chez les patients atteints d’ASCVD était plus fréquente en soins secondaires et par l’ajout d’ézétimibe au traitement par statine.
La plupart des patients sont restés au-dessus de la valeur cible
Les schémas de soins dans les pays européens reflétaient généralement les résultats globaux, la grande majorité de ceux qui ne recevaient pas de LLT au début de l’étude en ayant initié une et étant généralement plus susceptibles d’utiliser des thérapies combinées dans l’année qui suivait. Néanmoins, le recours aux thérapies combinées à la fin de la période de suivi variait considérablement, de 7,1% au Royaume-Uni à 55,0% en Italie. En ce qui concerne l’atteinte des objectifs basée sur le risque, elle était la plus faible en France et en Allemagne, où seulement 23% environ des patients ont atteint l’objectif de LDL-C, la plus élevée en Autriche avec 43,9%, et aucun pays n’a atteint plus de 50% des patients avec des valeurs de LDL-C cibles.
Les taux de LDL-C chez les patients à haut et très haut risque se sont améliorés d’environ 0,4 à 0,5 mmol/l, ce qui indique qu’au niveau de la population, le risque d’événements cardiovasculaires serait réduit d’environ 10% à 11% en termes relatifs. Cependant, les groupes à risque élevé et très élevé se situaient toujours entre 0,4 et 0,5 mmol/l au-dessus de leurs valeurs cibles respectives, ce qui signifie qu’une réduction supplémentaire du risque de 10 à 11% serait possible si les objectifs LLT étaient atteints.
Malgré l’augmentation observée de l’intensité des traitements LLT sur un an (le plus souvent par l’ajout d’ézétimibe aux statines), les deux tiers sont restés au-dessus des objectifs basés sur le risque dans toute l’Europe. Les événements cardiovasculaires chez les patients à haut et très haut risque sont également restés à des niveaux élevés. Cependant, en utilisant des thérapies combinées, davantage de patients ont atteint leurs objectifs de C-LDL. Par conséquent, une approche visant à mieux mettre en œuvre les thérapies combinées pour la majorité des patients est justifiée à un stade précoce afin de mieux contrôler le LDL-C chez les patients à haut et très haut risque.
Littérature :
- Ray KK, et al.: Use of combination therapy is associated with improved LDL cholesterol management: 1-year follow-up results from the European observational SANTORINI study. European Journal of Preventive Cardiology 2024; 31(15): 1792–1803; doi: 10.1093/eurjpc/zwae199.
CARDIOVASC 2024; 23(4): 41–42
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(12): 22–23
