Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo. Reducir el nivel de colesterol LDL (LDL-C) en sangre disminuye el riesgo de ECV, como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Un grupo internacional de investigadores llevó a cabo el mayor estudio observacional realizado en Europa hasta la fecha, en el que se investigaron los cambios en el tratamiento hipolipemiante (TLP) y la consecución de los objetivos de LDL-C basados en el riesgo según las directrices de la ESC/EAS de 2019 para la dislipidemia.
A pesar del descenso de la mortalidad ajustada por edad por enfermedad cardiovascular en los últimos 40 años, todavía se producen más de 18 millones de muertes por ECV en todo el mundo cada año, una gran proporción de las cuales se deben a la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). El Global Burden of Disease Study de 2019 descubrió que los niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) son el segundo factor que más contribuye a la pérdida de años de vida ajustados en función de la discapacidad en todo el mundo, con una pérdida estimada de 98,6 millones de años de vida.
En 2019, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) actualizaron sus directrices conjuntas y recomendaron objetivos de LDL-C más estrictos, especialmente para las personas con un riesgo alto (<1,8 mmol/l) y muy alto (<1,4 mmol/l). Además de una dieta y un estilo de vida adecuados, el tratamiento farmacológico para reducir los niveles de LDL-C es una estrategia probada para prevenir tanto los episodios de ASCVD de primera aparición como los recurrentes. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los niveles de LDL-C en la mayoría de los pacientes siguen estando por encima de los niveles óptimos, en parte debido a una medicación subóptima.
El profesor Dr. Kausik K. Ray, del Centro Imperial de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares, ICTU-Global, Imperial College de Londres, y sus colegas llevaron a cabo el estudio prospectivo, observacional y descriptivo SANTORINI en pacientes con riesgo cardiovascular alto y muy alto de 14 países europeos en los 2 años siguientes a la publicación de las directrices de la ESC/EAS para evaluar la brecha de implementación [1]. El objetivo principal del seguimiento a un año fue evaluar los cambios en el tratamiento hipolipemiante (TLP) y la consecución de los objetivos basados en el riesgo para el LDL-C a los 12 meses en comparación con los valores iniciales. Se evaluaron los acontecimientos cardiovasculares durante el seguimiento como objetivo secundario y la muerte por cualquier causa como criterio de valoración exploratorio. Los datos basales y de seguimiento a 1 año se recogieron de los historiales de las visitas relacionadas con el control lipídico en las que el paciente fue examinado por un médico.
Se incluyeron en el estudio pacientes mayores de 18 años con riesgo cardiovascular alto o muy alto. De los 14 países europeos participantes, la mayoría de los pacientes procedían de Alemania (23,6%), Italia (21,8%) y España (11,1%).
La terapia combinada logró un mejor control del LDL-C
De los 9559 sujetos, se dispuso de datos de seguimiento de 9136 (2626 de alto riesgo y 6504 de muy alto riesgo) y de datos de LDL-C al inicio y durante el seguimiento de 7210 (2033 de alto riesgo y 5173 de muy alto riesgo). El tratamiento hipolipemiante se incrementó en un tercio de los pacientes y se mantuvo sin cambios en dos tercios.
El uso de monoterapias y terapias combinadas aumentó del 53,6% y el 25,6% al 57,1% y el 37,9% respectivamente. Los niveles medios de LDL-C disminuyeron de 2,4 a 2,0 mmol/l (Fig. 1). La consecución del objetivo mejoró del 21,2% al 30,9%, debido principalmente al uso de LLT en aquellos que no habían recibido dicho tratamiento al inicio (Fig. 2). Además, la consecución del objetivo fue mayor con la terapia combinada en comparación con la monoterapia durante el periodo de seguimiento (39,4% frente a 25,5%). Estos resultados concuerdan con datos anteriores que sugieren que las terapias combinadas mejoran la consecución de los objetivos de LDL-C.
A pesar de las mejoras en la aplicación del LLT, los valores medios de LDL-C en los pacientes de riesgo alto y muy alto se situaron entre 0,4 y 0,5 mmol/l por encima de los respectivos valores objetivo de LDL-C basados en el riesgo. La intensificación del tratamiento durante el periodo de seguimiento adoptó principalmente la forma de terapias combinadas orales con la adición de ezetimiba a las estatinas. En los pacientes que no recibieron LLT al inicio del seguimiento, la consecución del objetivo de C-LDL al cabo de un año fue mayor en los que seguían un tratamiento combinado en comparación con todos los monoterapéuticos. Cabe mencionar que las terapias LLT no se intensificaron en dos tercios de los pacientes durante el periodo de seguimiento, escriben los autores.
El Prof. Ray et al también señalan que no había una explicación obvia para el uso proporcionalmente mayor de terapias combinadas orales durante un periodo de un año en aquellos que no recibieron LLT al inicio del estudio. A excepción de los niveles más elevados de LDL-C (3,5 frente a 2,2 mmol/l), las características demográficas y las condiciones de salud fueron en general similares. La moderada intensificación del tratamiento durante el seguimiento de un año puede indicar que no existe una necesidad urgente de optimizar el LLT en pacientes asintomáticos. Además, algunos pacientes experimentaron una intensificación de la LLT tras un MACE no mortal, lo que posiblemente indica la falta de percepción del riesgo en pacientes por lo demás asintomáticos y, por tanto, provoca retrasos en la optimización de la LLT.
Además, los enfoques terapéuticos de los pacientes con y sin ASCVD difirieron durante el periodo de seguimiento. Por ejemplo, el uso de monoterapia con estatinas, terapia combinada con estatinas y ezetimiba y terapia combinada con PCSK9i aumentó un 1,8%, 10,8% y 1,9%, respectivamente, en los pacientes con ASCVD, mientras que las cifras correspondientes para los pacientes sin ASCVD fueron del 8,0%, 4,2% y 1,7%, respectivamente. Los autores explican que, aunque la mayoría de las características demográficas eran similares, en el estudio SANTORINI se trató a menos pacientes con ASCVD en atención primaria. En resumen, estos datos sugieren que la intensificación del THL en pacientes con ASCVD se produjo con mayor frecuencia en atención secundaria y con la adición de ezetimiba al tratamiento con estatinas.
La mayoría de los pacientes se mantuvieron por encima del valor objetivo
Los patrones de atención en los países europeos reflejaron en general los resultados globales, con la gran mayoría de los que no recibían LLT al inicio del seguimiento iniciando LLT y, en general, más propensos a utilizar terapias combinadas en el plazo de un año. No obstante, el uso de terapias combinadas al final del periodo de seguimiento varió ampliamente, desde el 7,1% en el Reino Unido hasta el 55,0% en Italia. En cuanto a la consecución del objetivo basado en el riesgo, fue más baja en Francia y Alemania, donde sólo alrededor del 23% de los pacientes alcanzaron el objetivo de LDL-C, más alta en Austria con un 43,9%, y ningún país consiguió más del 50% de pacientes con niveles objetivo de LDL-C.
Los niveles de LDL-C en los pacientes de riesgo alto y muy alto mejoraron en aproximadamente 0,4 a 0,5 mmol/l, lo que sugiere que a nivel poblacional el riesgo de eventos cardiovasculares se reduciría relativamente en aproximadamente un 10% a 11%. Sin embargo, los grupos de riesgo alto y muy alto seguían estando entre 0,4 y 0,5 mmol/l por encima de sus respectivos valores objetivo, lo que significa que sería posible una reducción adicional del riesgo del 10-11% si se alcanzaran los objetivos del LLT.
A pesar del aumento observado en la intensidad de las terapias LLT durante un año (debido sobre todo a la adición de ezetimiba a las estatinas), dos tercios en toda Europa se mantuvieron por encima de los objetivos basados en el riesgo. Los acontecimientos cardiovasculares en los pacientes de riesgo alto y muy alto también siguieron siendo elevados. Sin embargo, más pacientes alcanzaron sus objetivos de LDL-C cuando utilizaron terapias combinadas. Por lo tanto, se justifica un enfoque para implementar mejor las terapias combinadas para la mayoría de los pacientes en una fase temprana para controlar mejor el LDL-C en los pacientes de riesgo alto y muy alto.
Literatura:
- Ray KK, et al.: Use of combination therapy is associated with improved LDL cholesterol management: 1-year follow-up results from the European observational SANTORINI study. European Journal of Preventive Cardiology 2024; 31(15): 1792–1803; doi: 10.1093/eurjpc/zwae199.
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