Le malattie cardiovascolari ( CVD) sono la principale causa di morte a livello mondiale. Abbassare il livello di colesterolo LDL (LDL-C) nel sangue riduce il rischio di CVD, come infarti e ictus. Un gruppo internazionale di ricercatori ha condotto il più grande studio osservazionale in Europa fino ad oggi, analizzando i cambiamenti nella terapia di riduzione dei lipidi (LLT) e il raggiungimento degli obiettivi di LDL-C basati sul rischio, secondo le linee guida ESC/EAS del 2019 per la dislipidemia.
Nonostante il calo della mortalità per malattie cardiovascolari aggiustata per età negli ultimi 40 anni, ci sono ancora più di 18 milioni di morti per CVD in tutto il mondo ogni anno, di cui una grande percentuale è dovuta a malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD). Il Global Burden of Disease Study del 2019 ha rilevato che i livelli elevati di colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C) sono il secondo maggior contributore agli anni di vita aggiustati per la disabilità persi in tutto il mondo, con una stima di 98,6 milioni di anni di vita persi.
Nel 2019, la Società Europea di Cardiologia (ESC) e la Società Europea di Aterosclerosi (EAS) hanno aggiornato le loro linee guida congiunte e hanno raccomandato obiettivi di LDL-C più severi, soprattutto per le persone a rischio elevato (<1,8 mmol/l) e molto elevato (<1,4 mmol/l). Oltre a una dieta e a uno stile di vita adeguati, il trattamento farmacologico per abbassare i livelli di LDL-C è una strategia comprovata per prevenire gli eventi di ASCVD sia di prima insorgenza che ricorrenti. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che i livelli di LDL-C nella maggior parte dei pazienti sono ancora superiori ai livelli ottimali, in parte a causa di una terapia farmacologica non ottimale.
Il Professor Dr Kausik K. Ray dell’Imperial Centre for Cardiovascular Disease Prevention, ICTU-Global, Imperial College di Londra, e i suoi colleghi hanno condotto lo studio prospettico, osservazionale e descrittivo SANTORINI in pazienti ad alto e altissimo rischio cardiovascolare in 14 Paesi europei entro 2 anni dalla pubblicazione delle linee guida ESC/EAS per valutare il divario di attuazione [1]. L’obiettivo principale del follow-up di un anno era quello di valutare i cambiamenti nella terapia di riduzione dei lipidi (LLT) e il raggiungimento degli obiettivi basati sul rischio per l’LDL-C a 12 mesi rispetto al basale. Gli eventi cardiovascolari durante il follow-up sono stati valutati come obiettivo secondario e la morte per qualsiasi causa come endpoint esplorativo. I dati del basale e del follow-up a 1 anno sono stati raccolti dalle cartelle cliniche delle visite relative al controllo dei lipidi in cui il paziente è stato visitato da un medico.
I pazienti di età pari o superiore a 18 anni con rischio cardiovascolare alto o molto alto sono stati inclusi nello studio. Di tutti i 14 Paesi europei partecipanti, la maggior parte dei pazienti è stata reclutata in Germania (23,6%), Italia (21,8%) e Spagna (11,1%).
La terapia combinata ha ottenuto un migliore controllo dell’LDL-C
Dei 9559 soggetti, i dati di follow-up erano disponibili per 9136 (2626 a rischio elevato e 6504 a rischio molto elevato) e i dati LDL-C al basale e al follow-up erano disponibili per 7210 (2033 a rischio elevato e 5173 a rischio molto elevato). La terapia di riduzione dei lipidi è stata aumentata in un terzo dei pazienti e mantenuta invariata in due terzi.
L’uso di monoterapie e terapie combinate è aumentato dal 53,6% e 25,6% al 57,1% e 37,9% rispettivamente. I livelli medi di LDL-C sono diminuiti da 2,4 a 2,0 mmol/l (Fig. 1). Il raggiungimento dell’obiettivo è migliorato dal 21,2% al 30,9%, soprattutto grazie all’uso della LLT in coloro che non avevano ricevuto tale trattamento al basale (Fig. 2). Inoltre, il raggiungimento dell’obiettivo è stato più elevato con la terapia combinata rispetto alla monoterapia durante il periodo di follow-up (39,4% contro 25,5%). Questi risultati sono coerenti con i dati precedenti che suggeriscono che le terapie combinate migliorano il raggiungimento degli obiettivi di LDL-C.
Nonostante i miglioramenti nell’attuazione della LLT, i valori medi di LDL-C nei pazienti a rischio elevato e molto elevato erano superiori di circa 0,4-0,5 mmol/l ai rispettivi valori target di LDL-C basati sul rischio. L’intensificazione del trattamento durante il periodo di follow-up ha assunto principalmente la forma di terapie combinate orali con l’aggiunta di ezetimibe alle statine. Nei pazienti che non hanno ricevuto la LLT al basale, il raggiungimento dell’obiettivo di LDL-C dopo un anno è stato più elevato in quelli che seguivano una terapia combinata rispetto a tutte le monoterapie. Vale la pena ricordare che le terapie LLT non sono state intensificate in due terzi dei pazienti durante il periodo di follow-up, scrivono gli autori.
Il Prof. Ray et al. notano anche che non c’era una spiegazione ovvia per l’uso proporzionalmente più elevato di terapie combinate orali in un periodo di un anno in coloro che non ricevevano la LLT al basale. Ad eccezione dei livelli di LDL-C più elevati (3,5 vs. 2,2 mmol/l), le caratteristiche demografiche e le condizioni di salute erano generalmente simili. La moderata intensificazione del trattamento durante il follow-up di un anno può indicare che non c’è un’urgente necessità di ottimizzare la LLT nei pazienti asintomatici. Inoltre, alcuni pazienti hanno sperimentato un’escalation della LLT dopo un MACE non fatale, forse indicando la mancanza di percezione del rischio in pazienti altrimenti asintomatici e quindi portando a ritardi nell’ottimizzazione della LLT.
Inoltre, gli approcci terapeutici per i pazienti con e senza ASCVD sono stati diversi durante il periodo di follow-up. Ad esempio, l’uso della monoterapia con statine, della terapia combinata con statine ed ezetimibe e della terapia combinata con PCSK9i è aumentato rispettivamente dell’1,8%, del 10,8% e dell’1,9% nei pazienti con ASCVD, mentre le cifre corrispondenti per i pazienti senza ASCVD erano rispettivamente dell’8,0%, del 4,2% e dell’1,7%. Gli autori spiegano che, sebbene la maggior parte delle caratteristiche demografiche fossero simili, nello studio SANTORINI sono stati trattati meno pazienti con ASCVD nell’assistenza primaria. In sintesi, questi dati suggeriscono che l’intensificazione della LLT nei pazienti con ASCVD si è verificata più frequentemente nell’assistenza secondaria e con l’aggiunta di ezetimibe alla terapia con statine.
La maggior parte dei pazienti è rimasta al di sopra del valore target
I modelli di cura nei Paesi europei hanno generalmente rispecchiato i risultati complessivi, con la grande maggioranza di coloro che non ricevevano la LLT al basale che iniziavano la LLT e in genere avevano una maggiore probabilità di utilizzare le terapie combinate entro un anno. Tuttavia, l’uso di terapie combinate alla fine del periodo di follow-up variava molto, dal 7,1% nel Regno Unito al 55,0% in Italia. In termini di raggiungimento dell’obiettivo basato sul rischio, è stato il più basso in Francia e Germania, dove solo circa il 23% dei pazienti ha raggiunto l’obiettivo di LDL-C, il più alto in Austria con il 43,9%, e nessun Paese ha raggiunto più del 50% dei pazienti con livelli di LDL-C target.
I livelli di LDL-C nei pazienti ad alto e altissimo rischio sono migliorati di circa 0,4-0,5 mmol/l, suggerendo che a livello di popolazione il rischio di eventi cardiovascolari sarebbe relativamente ridotto di circa il 10-11%. Tuttavia, i gruppi a rischio elevato e molto elevato erano ancora da 0,4 a 0,5 mmol/l al di sopra dei rispettivi valori target, il che significa che sarebbe possibile un’ulteriore riduzione del rischio del 10-11% se si raggiungessero gli obiettivi LLT.
Nonostante l’aumento osservato dell’intensità delle terapie LLT nell’arco di un anno (soprattutto a causa dell’aggiunta di ezetimibe alle statine), due terzi in tutta Europa sono rimasti al di sopra degli obiettivi basati sul rischio. Anche gli eventi cardiovascolari nei pazienti ad alto e altissimo rischio sono rimasti elevati. Tuttavia, un maggior numero di pazienti ha raggiunto i propri obiettivi di LDL-C con le terapie combinate. Pertanto, è giustificato un approccio per implementare meglio le terapie combinate per la maggior parte dei pazienti, in una fase iniziale, per controllare meglio l’LDL-C nei pazienti ad alto e altissimo rischio.
Letteratura:
- Ray KK, et al.: Use of combination therapy is associated with improved LDL cholesterol management: 1-year follow-up results from the European observational SANTORINI study. European Journal of Preventive Cardiology 2024; 31(15): 1792–1803; doi: 10.1093/eurjpc/zwae199.
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HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(12): 22–23
