Le risque de subir un accident vasculaire cérébral est massivement plus élevé chez les diabétiques que dans la population générale. De nouvelles données indiquent que le dulaglutide, lorsqu’il est traité sur une longue période, réduit le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique chez les patients diabétiques. C’est ce que montre une analyse post-hoc publiée en 2020 par REWIND-étude.
Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) et les inhibiteurs du SGLT-2 comptent parmi les représentants de la dernière génération d’antidiabétiques, dont il a été prouvé qu’ils contribuent notamment à réduire les événements cardiovasculaires et la mortalité [1]. Les mécanismes d’action de ces deux classes de substances sont différents et n’ont pas encore été complètement élucidés. Les GLP-1-RA sont des substances actives qui présentent une structure analogue à celle du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) humain et qui entraînent une stimulation de la sécrétion d’insuline et une inhibition de la sécrétion de glucagon en fonction du glucose. Le liraglutide (Victoza®), le semaglutide (Ozempic®) et le dulaglutide (Trulicity®) ont tous trois démontré un bénéfice cardiovasculaire dans les grandes études en point final (CVOTs*), avec une réduction significative du risque en termes de MACE à 3 points [2,3].
* CVOT = CardioVascularOutcomeTrial (essai de résultats cardiovasculaires)
Réduction de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux
L’infarctus du myocarde et les accidents ischémiques comptent parmi les conséquences tardives les plus fréquentes et les plus dangereuses du diabète [5]. Dans l’étude REWIND (REsearching cardiovascular events with a Weekly IncretiN in Diabetes), le dulaglutide a entraîné une réduction de 16% de l’incidence des AVC par rapport au placebo (HR : 0,84) [6]. Ces données n’ont pas permis de déterminer si le dulaglutide protège uniquement contre un certain type d’AVC, s’il entraîne également une réduction de la gravité des AVC manifestes et quels groupes de patients peuvent le plus bénéficier des effets protecteurs. C’est le point de départ d’une nouvelle analyse post-hoc de l’étude REWIND publiée en 2020 par une équipe de recherche dirigée par le Dr Gerstein de l’Université McMaster à Hamilton, Canada [4]. Il a été montré qu’après une durée moyenne de traitement de 5,4 ans, le taux d’AVC était de 3,2% dans le traitement par dulaglutide, contre 4,1% dans le traitement par placebo [4]. En ce qui concerne la variante hémorragique de l’AVC, aucune réduction du risque n’a pu être mesurée entre les deux groupes. L’étude a porté sur environ 9900 hommes et femmes atteints de diabète de type 2 et présentant des facteurs de risque cardiovasculaire dans un total de 400 sites répartis dans 24 pays . L’étude a été menée dans le cadre d’un projet de recherche sur le diabète et les maladies cardiovasculaires. La moitié des sujets a reçu dulaglutide 1,5 mg ou un placebo par voie sous-cutanée une fois par semaine, en plus du traitement standard du diabète. En ce qui concerne les caractéristiques des patients, l’âge des participants à l’étude était supérieur à 50 ans, l’IMC était de >23, l’HbA1c <9,5%. Le traitement standard du diabète comprenait jusqu’à deux médicaments hypoglycémiants oraux, avec ou sans insulinothérapie basale.
Profil bénéfice/risque individuel
Les lésions macroangiopathiques sont des complications fréquentes du diabète et sont à l’origine de 20 à 40% des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Dans environ 85% des cas d’AVC, il s’agit d’un accident ischémique, c’est-à-dire d’une maladie artérielle occlusive dans le cerveau due à un trouble de la circulation cérébrale. Les accidents hémorragiques représentent environ 15% de tous les accidents vasculaires cérébraux et sont la conséquence d’une hémorragie intracérébrale. Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques peuvent être déclenchés par différents facteurs. Outre l’hypertension et le tabagisme, l’obésité et le diabète comptent parmi les principaux facteurs d’influence. Un diabète manifeste entraîne un risque deux à trois fois plus élevé d’accident vasculaire cérébral [5]. Parmi les facteurs de risque non influençables figurent l’âge, le sexe et les déterminants génétiques.
Un traitement du diabète adapté aux conditions individuelles est essentiel. La décision de savoir quelle est l’option thérapeutique adéquate doit être examinée avec soin. Un contrôle optimal de l’HbA1c peut contribuer à réduire le risque [5], mais d’autres mécanismes de protection n’ont pas encore fait l’objet de recherches définitives. Les GLP-1-RA peuvent être combinés à la fois avec des antidiabétiques oraux et de l’insuline. Contrairement aux inhibiteurs du SGLT-2, qui sont administrés par voie orale, le GLP-1-RA est administré par voie sous-cutanée.
Littérature :
- Lehmann R, et al. : Recommandations de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SGED/SSED) pour le traitement du diabète sucré de type 2, 2020, www.sgedssed.ch
- Compendium
- Lehmann R : Traitement moderne du diabète : une mise à jour en 2020. Prof. Roger Lehmann, VZI Symposium 2020 Université, Zurich, 31.01.2020
- Gerstein HC, et al : L’effet de la dulaglutide sur les accidents vasculaires cérébraux : une analyse exploratoire de l’essai REWIND. Lancet Diabetes Endocrinol 2020 ; 8(2) : 106-114.
- Stiefelhagen P : Prévention individuelle : prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les diabétiques. Mise à jour sur le diabète 2019, https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11298-019-7318-0.pdf
- Gerstein HC, et al : Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND) : a double-blind, randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2019 ; 394(10193) : 121-130.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(6) : 48
