Les choses bougent dans la gestion du traitement des maladies auto-immunes

La myasthénie grave (ou myasthénie tout court) est une maladie rare dans laquelle le système immunitaire se retourne contre son propre corps. Les auto-anticorps perturbent la transmission des impulsions à l’interface entre le nerf et le muscle. Il en résulte une faiblesse musculaire qui, typiquement, s’accroît encore à l’effort physique et s’améliore au repos.

Paupières paralysées, vision double, faiblesse musculaire dans les bras et les jambes, voire difficultés à avaler et à respirer : autant de symptômes typiques de la myasthénie grave (MG), une maladie neurologique auto-immune rare. Le trouble de la transmission neuromusculaire est déclenché par des auto-anticorps qui inhibent les récepteurs de l’acétylcholine sur la plaque terminale motrice. Chez la plupart des patients, les anticorps sont produits dans le thymus. Jusqu’à 80% des patients présentent une altération du thymus : Chez environ 65% des patients, il s’agit d’une hyperplasie du thymus et chez environ 10 à 15% d’un thymome. La liaison des anticorps au récepteur active le système du complément, ce qui entraîne la destruction de la membrane postsynaptique.

Dans le monde, environ 2 à 5 % de la population souffre d’une forme acquise ou héréditaire de la maladie. En Suisse, on estime que la fréquence est de six patients pour 100 000 personnes. La gravité est déterminée par la sévérité respective des symptômes. Chez environ la moitié des patients myasthéniques, la maladie commence par des troubles de la vision dus à une vision double et à la lourdeur des paupières supérieures, chez environ 14% des patients, ce sont des troubles de la déglutition et de la parole qui apparaissent en premier et chez seulement 8% des patients, une faiblesse des bras et des jambes est le premier symptôme. Au fur et à mesure de l’évolution, les troubles peuvent s’étendre et affecter les muscles de la mastication, de la déglutition et de la parole, la ceinture scapulaire, le bras, le bassin et la cuisse. Le diagnostic repose sur des tests cliniques, des examens de laboratoire pour déterminer la présence d’anticorps et, le cas échéant, des examens électromyographiques. Un scanner avec produit de contraste de la partie supérieure antérieure du thorax est également important pour le diagnostic, car il permet de détecter une éventuelle hypertrophie du thymus, ce qui est important dans la myasthénie, ou de détecter une tumeur.

Recommandations de lignes directrices et possibilités d’intervention thérapeutique

La ligne directrice actuelle définit la MG généralisée (très) active comme une maladie présentant, entre autres, un statut de MGFA modéré ou élevé et/ou au moins deux exacerbations sévères récurrentes nécessitant une intervention thérapeutique dans l’année suivant le diagnostic, malgré un traitement symptomatique et modificateur de l’évolution adéquat. La gestion du traitement dépend du statut des anticorps, de la gravité, de la durée de la maladie et de l’âge du patient. L’objectif doit toujours être une vie sans symptômes pour la personne concernée. Outre l’ablation du thymus, différentes interventions pharmacologiques sont disponibles. Outre la cortisone, l’azathioprine, le mycophénolate mofétil et les immunoglobulines intraveineuses, d’autres produits sont désormais disponibles ou en phase finale d’expérimentation.

Les inhibiteurs du complément ont été la première classe de médicaments à être ajoutée. Alors que l’anticorps monoclonal eculizumab est autorisé depuis plusieurs années pour la MG généralisée, AChR-Ak-positive, avec la restriction d’une réfractaire au traitement, un autre anticorps monoclonal humanisé dirigé contre l’élément C5 du système du complément, le ravulizumab, a été autorisé plus largement pour la myasthénie généralisée en 2022. Zilucoplan est un autre inhibiteur du complément C5, mais il s’agit d’un peptide macrocyclique qui en est actuellement aux dernières étapes de la phase III.

Depuis 2022, l’anticorps monoclonal humanisé Efgartigimod, un modulateur de FcRn, est également disponible. Le blocage du FcRn empêche la liaison des IgG au FcRn, ce qui permet à l’organisme d’éliminer plus rapidement les auto-anticorps IgG. Un deuxième représentant de cette classe de médicaments, le rozanolixizumab, est actuellement en phase III.

Mais des recherches sont également menées dans d’autres domaines. Ainsi, l’inébilizumab, le mezagitamab, le satralizumab, le tolebrutinib et les thérapies CAR-T sont en cours de développement. Cette dernière a actuellement démontré son efficacité pour la première fois. A la médecine universitaire de Magdebourg, une patiente de 34 ans gravement atteinte de myasthénie grave a été traitée avec succès pour la première fois au monde avec la nouvelle thérapie des cellules CAR-T dans le cadre d’un essai thérapeutique individuel.

Littérature complémentaire :