Ces dernières années, le COVID-19 a pris la tête du classement des maladies infectieuses les plus mortelles, mais la tuberculose (Tbc) occupe toujours la deuxième place au niveau mondial. En Suisse, les cas de Tbc sont devenus rares. Mais quand et auprès de qui devons-nous quand même le chercher aujourd’hui ? Lors du congrès d’automne de la SSAI, un expert a apporté des éclaircissements à ce sujet.
Aujourd’hui, le patient typique de la tuberculose est généralement jeune (16-40 ans), principalement de sexe masculin et a généralement immigré en Suisse en provenance d’une zone de haute endémie (p. ex. Syrie, Afghanistan, Afrique du Sud). Il ne faut pas sous-estimer l’influence du contexte culturel sur la perception de la tuberculose, a expliqué le Dr Stefan Zimmerli, PD, Clinique universitaire d’infectiologie, Hôpital de l’Île, Berne. Pour un très grand nombre de ces personnes, la tuberculose est un stigmate dont on ne parle pas. L’arrière-plan est souvent la peur de penser que la tuberculose pourrait cacher une autre maladie chronique. En Afrique notamment, cela peut être le signe que le patient est également infecté par le VIH – dont on ne parle pas non plus. La connaissance d’une infection tuberculeuse peut avoir une influence sur la capacité du patient à trouver un(e) conjoint(e), à exercer certaines professions ou même à souscrire une assurance vie pour lui-même ou pour des membres de sa famille. Il convient de garder tout cela à l’esprit lorsque l’on discute des possibilités de traitement et de l’adhésion au traitement avec un patient migrant originaire d’une zone à risque ou que l’on essaie d’identifier des personnes de contact.
Environ 70% des cas de tuberculose concernent aujourd’hui les poumons, mais il s’agit d’une maladie systémique qui peut également se manifester dans d’autres organes. En 2014, une étude néerlandaise a évalué le risque de contracter une tuberculose en cas de contact avec un patient dont la tuberculose pulmonaire ouverte avait été détectée [1]. Il s’est avéré que les jeunes enfants de moins de 5 ans développent très rapidement une tuberculose. Les enfants âgés de 5 à 15 ans sont moins touchés, mais ils le sont davantage que leurs aînés. Les deux groupes d’âge développent généralement la tuberculose 4 à 5 mois après l’exposition. “Mais s’ils n’ont pas eu la maladie au bout de six mois, ils ne l’auront plus”, explique le Dr Zimmerli. Les personnes âgées développent la tuberculose plus tard, généralement après 6 mois à un an. Mais là encore, l’observation est la suivante : ceux qui n’ont pas contracté la tuberculose au bout de 2 ans ne la contracteront plus par la suite (figure 1).
Suivi des contacts
Les contacts symptomatiques d’une personne atteinte de tuberculose doivent faire l’objet d’un examen médical immédiat, y compris d’une radiographie. Les enfants asymptomatiques de moins de 12 ans et les personnes immunodéprimées doivent être immédiatement soumis à un test de libération de l’interféron γ (IGRA) ; les personnes asymptomatiques >12 ans doivent être testées au plus tôt après le début de la période de traitement.
2 mois.
Si le test de dépistage d’une infection latente est positif, un traitement préventif contre la tuberculose doit être mis en place par la suite – mais cela doit être discuté et convenu avec le patient avant le test . Les sujets contacts dont le test est positif ou qui présentent des symptômes doivent faire l’objet d’une évaluation plus approfondie (symptômes, examen clinique, radiographie du thorax) afin d’exclure une maladie active avant de commencer le traitement préventif contre la tuberculose.
Le suivi des contacts d’un malade peut révéler un “niveau d’isolement social parfois choquant”, selon les termes de l’expert : de nombreux jeunes patients immigrés atteints de tuberculose vivent très isolés et les rares contacts qu’ils ont proviennent du même pays d’origine. Souvent, ces personnes présentent elles-mêmes des antécédents d’infection à M. tuberculosis. Un test IGRA chez ces personnes peut donc identifier une infection antérieure et se révéler positif. Si une personne contact présente un test IGRA négatif, il convient de la tester à nouveau après 2 mois. Si le résultat est alors positif, il s’agit d’une infection récente qui peut justifier une prophylaxie.
Les options de traitement de la tuberculose latente sont les suivantes :
- quotidiennement de l’isoniazide pendant 9 mois, ou
- rifampicine quotidienne pendant 4 mois ou
- quotidiennement de l’isoniazide et de la rifampicine pendant 3 mois.
Chez les patients qui ne se plaignent pas et qui se sentent en bonne santé, un traitement à l’isoniazide de neuf mois entraîne justement l’arrêt du traitement dans près de 60% des cas. En comparaison directe avec la rifampicine sur 4 mois, l’isoniazide sur 9 mois a entraîné une hépatotoxicité de grade 3/4 presque six fois plus fréquente [2].
La rifampétine, un “gamechanger” potentiel
Une étude menée en 2019 sur une population à haut risque a montré qu’un traitement combiné de rifapentine (au lieu de rifampicine) et d’isoniazide pendant un mois peut prévenir la tuberculose aussi bien qu’un traitement préventif d’isoniazide en monothérapie pendant 9 mois [3]. “Cela pourrait être un gamechanger, car la durée nettement plus courte de la thérapie plaiderait déjà en faveur de la combinaison”.
L’OMS recommande déjà, à titre préventif, de prendre soit la rifapentine/isoniazide tous les jours pendant un mois (28 doses), soit une fois par semaine pendant trois mois (12 doses). Le hic, c’est que la rifapentine n’est toujours pas autorisée ni disponible en Suisse et en Europe.
MDR-Tuberculose
La tuberculose multirésistante aux drogues (TBMR) est un problème majeur qui ne cesse de prendre de l’ampleur. La résistance à la rifampicine peut être détectée par le test GenXpert (PCR). Le conseil du Dr Zimmerli est le suivant : “Si vous constatez une résistance à la rifampicine, prenez-la comme un marqueur d’une éventuelle résistance multi-drogue”. Entre 2008 et 2014, 81,3% de tous les cas de résistance à la rifampicine en Suisse se sont avérés être une tuberculose MDR. Dans un tel cas, il ne faut pas commencer le traitement contre la tuberculose, mais attendre les autres tests de résistance (les exceptions sont la méningite tuberculeuse, pour laquelle le traitement doit être commencé rapidement, et éventuellement la tuberculose miliaire).
Messages Take-Home
- La tuberculose est devenue très rare en Suisse.
- La plupart des patients qui se présentent avec la tuberculose sont jeunes et ont été infectés à l’étranger.
- Les manifestations de la maladie peuvent être inhabituelles.
- Il faut un haut degré de suspicion chez ces jeunes patients pour arriver au diagnostic.
- L’indication d’un traitement préventif doit être mûrement réfléchie. Les chances de succès et les contraintes doivent être évaluées avec le patient.
- Le traitement standard de la tuberculose est bien toléré et pourrait être encore plus court à l’avenir.
Source : “Malgré la tuberculose”, Prof. Dr med. Andreas Zeller, Congrès d’automne de la SSMI, 23.09.2022
Littérature
- Sloot R, Schim van der Loeff MF, Kouw PM, Borgdorff MW : Risk of Tuberculosis after Recent Exposure. Une étude de suivi de 10 ans des contacts à Amsterdam. Am J Respir Crit Care Med 2014 ; 190 : 1044-1052 ; doi : 10.1164/rccm.201406-1159OC.
- Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, et al : Four Months of Rifampin or Nine Months of Isoniazid for Latent Tuberculosis in Adults. N Engl J Med 2018 ; 379 : 440-453 ; doi : 10.1056/NEJMoa1714283.
- Swindells S, Ramchandani R, Gupta A, et al : One Month of Rifapentine plus Isoniazid to Prevent HIV-Related Tuberculosis. N Engl J Med 2019 ; 380 : 1001-1011 ; doi : 10.1056/NEJMoa1806808.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(10) : 32-33
