Negli ultimi anni, la COVID-19 ha conquistato la prima posizione tra le malattie infettive più frequenti che causano la morte, ma la tubercolosi (TB) è ancora al secondo posto a livello mondiale. In Svizzera, i casi di TB sono diventati rari. Ma quando e con chi dobbiamo cercarla ancora oggi? Al Congresso d’autunno della SGAIM, un esperto ha fatto luce sull’argomento.
Il paziente tipico con la TBC oggi è per lo più giovane (16-40 anni), prevalentemente di sesso maschile e per lo più immigrato in Svizzera da un’area ad alta endemia (ad esempio, Siria, Afghanistan, Sudafrica). Non bisogna sottovalutare quanto il background culturale influenzi la visione di una malattia tubercolare, ha spiegato il PD Dr Stefan Zimmerli, Clinica Universitaria di Malattie Infettive, Inselspital di Berna. Per molte di queste persone, la tubercolosi è uno stigma di cui non si parla. Spesso, il motivo è la paura di supporre che dietro la tubercolosi possa nascondersi un’altra malattia cronica. Soprattutto in Africa, può essere un segno che il paziente ha anche un’infezione da HIV, di cui non si parla. La conoscenza di un’infezione da TBC può influenzare la possibilità del paziente di trovare un coniuge, di intraprendere determinate professioni o persino di stipulare un’assicurazione sulla vita per sé o per i propri familiari. Tutto questo deve essere tenuto presente quando si parla con un paziente migrato da un’area a rischio delle opzioni terapeutiche e dell’aderenza, o quando si cerca di trovare delle persone di contatto.
Circa il 70% dei casi di tubercolosi oggi colpisce i polmoni, ma si tratta comunque di una malattia sistemica che può manifestarsi anche in altri organi. Nel 2014, uno studio olandese ha analizzato il rischio di contrarre la tubercolosi in caso di contatto con un paziente con tubercolosi polmonare riconosciuta e aperta [1]. Questo ha dimostrato che i bambini piccoli, al di sotto dei 5 anni, sviluppano la tubercolosi molto rapidamente. È meno comune nei bambini di età compresa tra i 5 e i 15 anni, ma sono anche più colpiti rispetto agli anziani. Entrambi i gruppi di età di solito sviluppano la tubercolosi 4-5 mesi dopo l’esposizione. “Tuttavia, se non hanno avuto la malattia dopo sei mesi, non la avranno di nuovo”, dice il dottor Zimmerli. Le persone anziane sviluppano la tubercolosi più tardi, di solito dopo 6 mesi o un anno. Ma anche in questo caso vale l’osservazione: coloro che non hanno ancora contratto la TBC dopo 2 anni non si ammaleranno di nuovo in seguito (Fig. 1).
Rilevamento dei contatti
I contatti sintomatici di un paziente con TB richiedono un esame medico immediato, compresa una radiografia. Nei bambini asintomatici di età inferiore ai 12 anni e nelle persone immunocompromesse, deve essere eseguito immediatamente un test dell’interferone γ (test di rilascio dell’interferone γ, IGRA); le persone asintomatiche di età >12 anni devono essere sottoposte al test al più presto.
essere testato per 2 mesi.
Se il test per l’infezione latente è positivo, deve seguire una terapia preventiva contro la tubercolosi – ma questo deve essere discusso e concordato con il paziente prima del test . Le persone di contatto con un risultato positivo del test o con sintomi richiedono ulteriori chiarimenti (sintomi, chiarimenti clinici, radiografia del torace) per escludere la malattia attiva prima di iniziare il trattamento preventivo della TBC.
Tracciare i contatti di un paziente può rivelare ciò che l’esperto ha definito “livelli scioccanti di isolamento sociale”: molti giovani pazienti immigrati affetti da TBC vivono una vita molto isolata e i pochi contatti che hanno provengono dallo stesso Paese di origine. Spesso, queste stesse persone hanno una storia di infezione da M. tuberculosis. Un test IGRA in questi soggetti può quindi identificare un’infezione precedente ed essere positivo. Se un contatto ha un test IGRA negativo, deve essere ritestato dopo 2 mesi. Se il risultato è positivo, si tratta di una nuova infezione che può giustificare la profilassi.
Le opzioni di trattamento per la tubercolosi latente sono:
- isoniazide giornaliera per 9 mesi o
- rifampicina giornaliera per 4 mesi o
- isoniazide e rifampicina al giorno per 3 mesi.
Soprattutto nei pazienti sani e senza sintomi, nove mesi di terapia con isoniazide portano all’interruzione in quasi il 60% dei casi. Nel confronto diretto con la rifampicina per 4 mesi, l’isoniazide per 9 mesi ha provocato epatotossicità di grado 3/4 quasi sei volte più frequentemente [2].
La rifampetina come possibile “cambio di rotta”.
Uno studio del 2019 in una popolazione ad alto rischio ha dimostrato che la terapia combinata di rifapentina (piuttosto che rifampicina) più isoniazide per 1 mese può prevenire la tubercolosi altrettanto bene della terapia preventiva con isoniazide mono per 9 mesi [3]. “Questo potrebbe diventare una svolta, perché la durata significativamente più breve della terapia da sola depone già a favore della combinazione”.
L’OMS raccomanda già l’assunzione di rifapentina/isoniazide ogni giorno per un mese (28 dosi) o una volta alla settimana per 3 mesi (12 dosi) per la prevenzione. Il problema è che la rifapentina non è ancora autorizzata o disponibile in Svizzera e in Europa.
Tubercolosi MDR
Un problema importante e crescente è la tubercolosi multiresistente ai farmaci (MDR-Tbc). La resistenza alla rifampicina può essere rilevata con il test GenXpert (PCR). Il consiglio del dottor Zimmerli: “Se trovate una resistenza alla rifampicina, consideratela come un indicatore di una possibile resistenza a più farmaci”. Dal 2008 al 2014, l’81,3% di tutti i casi di resistenza alla rifampicina in Svizzera è risultato essere MDR-Tbc. In tal caso, il trattamento della TBC non deve essere iniziato, ma si devono attendere ulteriori test di resistenza (le eccezioni sono la meningite tubercolare, dove la terapia deve essere iniziata rapidamente, ed eventualmente la TBC miliaria).
Messaggi da portare a casa
- La tubercolosi è diventata molto rara in Svizzera.
- La maggior parte dei pazienti che si presentano con la TBC sono giovani e sono stati infettati all’estero.
- Le manifestazioni della malattia possono essere insolite.
- In questi pazienti giovani è necessario un alto grado di sospetto per arrivare a una diagnosi.
- L’indicazione per la terapia preventiva deve essere attentamente considerata. Le prospettive di successo e gli oneri devono essere valutati con il paziente.
- La terapia standard contro la tubercolosi è ben tollerata e in futuro potrebbe essere ancora più breve.
Fonte: “Tuttavia la tubercolosi”, Prof. Dr. med. Andreas Zeller, Congresso autunnale SGAIM, 23.09.2022
Letteratura
- Sloot R, Schim van der Loeff MF, Kouw PM, Borgdorff MW: Rischio di tubercolosi dopo un’esposizione recente. Uno studio di follow-up di 10 anni sui contatti ad Amsterdam. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1044-1052; doi: 10.1164/rccm.201406-1159OC.
- Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, et al: Quattro mesi di Rifampicina o nove mesi di Isoniazide per la tubercolosi latente negli adulti. N Engl J Med 2018; 379: 440-453; doi: 10.1056/NEJMoa1714283.
- Swindells S, Ramchandani R, Gupta A, et al: Un mese di Rifapentina più Isoniazide per prevenire la tubercolosi correlata all’HIV. N Engl J Med 2019; 380: 1001-1011; doi: 10.1056/NEJMoa1806808.
PRATICA GP 2022; 17(10): 32-33
