I moderni sistemi terapeutici regolano in modo specifico l’eccessiva risposta immunitaria.

Il panorama terapeutico per i pazienti con dermatite atopica da moderata a grave sta cambiando. Nella patogenesi multifattoriale di questa dermatosi cronica ricorrente, una risposta immunitaria disturbata gioca un ruolo centrale. I biologici e gli inibitori della Janus chinasi colpiscono le citochine proinfiammatorie attraverso diversi meccanismi d’azione, fornendo così un sollievo dai sintomi. La scelta dell’opzione terapeutica appropriata deve essere guidata dai criteri.

Il quadro clinico della dermatite atopica deriva da complesse interazioni tra fattori genetici, difetti della barriera, una risposta immunitaria dominata dal tipo 2 e influenze ambientali [1,2]. La perdita di acqua transepidermica (TEWL) è aumentata nei pazienti con dermatite atopica, che è associata a xeroderma e prurito grave. Di conseguenza, le sostanze irritanti e gli allergeni possono penetrare sempre più nell’epidermide e quindi scatenare o intensificare l’infiammazione. Questo può creare un circolo vizioso di prurito insopportabile, grattamento e ulteriori danni alla pelle. (Fig. 1). A livello immunopatologico, la dermatite atopica è caratterizzata da una risposta immunitaria dominante di tipo T-helper 2 (Th2), dominata in particolare dalle citochine T2, come l’interleuchina (IL)-4 e l’IL-13, spiega il Prof. Patrick Brunner, MD, Scuola di Medicina Icahn del Mount Sinai, New York (USA) [3,4].

Terapia orientata al paziente e valutazione regolare dei progressi

L’obiettivo del trattamento per i pazienti con dermatite atopica è principalmente quello di migliorare il prurito e le alterazioni infiammatorie della pelle. In linea di principio, la terapia è adattata individualmente al paziente e si basa sulla gravità della malattia secondo lo schema di classificazione [5]. Una cura di base costante con emollienti è indispensabile in tutte le fasi della malattia, ma in base alle conoscenze attuali, questo non previene la dermatite atopica, secondo le conclusioni di uno studio di prevenzione su larga scala nei bambini piccoli [4]. Nel 60% dei casi, la dermatite atopica si manifesta nel primo anno di vita [6]. I predittori della persistenza della neurodermite in età adulta sono l’insorgenza precoce della malattia e la comorbilità con altre malattie atopiche [6]. Quando le misure antinfiammatorie locali, come i glucocorticoidi topici di varia potenza e gli inibitori della calcineurina topici non sono efficaci, i pazienti con dermatite atopica spesso richiedono una terapia sistemica. Il punteggio di gravità della dermatite atopica (SCORAD) può essere utilizzato per definire la gravità. Al di sotto dei 25 punti, l’eczema atopico viene classificato come lieve, tra i 25 e i 60 punti come moderato e oltre i 60 come grave [7].

Blocco dell’infiammazione di tipo 2 da parte dei biologici

Le cascate di segnalazione dell’infiammazione mediata da Th2 possono essere fermate con l’aiuto dei moderni biologici. Al più tardi dall’approvazione del Dupilumab, si ritiene indiscutibile che l’infiammazione di tipo 2 svolga un ruolo fisiopatologico decisivo nella dermatite atopica, secondo il Prof. Brunner [3,8]. Dupilumab si lega alla comune subunità α dei recettori IL-4 e IL-13 e successivamente inibisce la via di segnalazione IL4/IL13. Entrambe le citochine sono importanti driver delle malattie che si basano sull’infiammazione di tipo 2. Ma non solo dupilumab ha ridotto significativamente i processi infiammatori nel confronto con il placebo, ma anche tralokinumab – questo anticorpo monoclonale, che è diretto specificamente contro l’IL-13 e impedisce il suo legame con il recettore, nel frattempo ha ricevuto l’approvazione nell’area di indicazione della dermatite atopica [8,9]. Un altro farmaco candidato è il lebrikizumab. Questo biologico impedisce la segnalazione di IL-13 legandosi a un epitopo di IL-13 che impedisce al complesso IL-13/IL-13Rα1 di formare un eterodimero con IL-4Rα [9].

Oltre all’IL-4 e all’IL-13, tuttavia, altri componenti svolgono un ruolo; questo aspetto è oggetto di intense ricerche, ad esempio, in relazione al prurito nella dermatite atopica [3]. Sappiamo sempre di più sui mediatori coinvolti. Sembra essere un tipo di prurito largamente indipendente dall’istamina; gli antistaminici non si sono dimostrati molto efficaci nella maggior parte dei casi. D’altra parte, l’anticorpo anti-il-31 nemolizumab ha dimostrato negli studi di avere un effetto antiprurito. Secondo lo stato attuale delle conoscenze, l’infiammazione cutanea è invece poco influenzata dal nemolizumab, secondo il Prof. Brunner [3].

Inibizione della via di segnalazione JAK/STAT da parte degli inibitori della Janus chinasi

Sono successe molte cose non solo nel campo dei biologici, ma anche in quello degli inibitori della Janus chinasi (JAK-i). A differenza dei biologici, i JAK-i sono piccole molecole. Con il baricitinib (JAK1/2-i), l’upadacitinib (JAK1-i) e l’abrocitinib (JAK1-i) come terapie di sistema, tre JAK-i somministrabili per via orale sono attualmente approvati in Svizzera per il trattamento della dermatite atopica da moderata a grave [8]. Gli inibitori della Janus chinasi sopprimono la risposta intracellulare alle citochine (meccanismo JAK-STAT). Le citochine centrali nella patogenesi della dermatite atopica che avviano la risposta citochinica attraverso la via JAK-STAT sono IL-4, IL-13 e IL-31 [10]. La questione di quale opzione di trattamento sistemico sia appropriata per quale paziente sta diventando sempre più importante. L’aspetto particolarmente interessante di JAK-i come opzione terapeutica è la sua rapida insorgenza d’azione. Per quanto riguarda il profilo degli effetti collaterali, rispetto ai biologici, le infezioni si verificano più frequentemente e alcuni parametri di laboratorio vengono alterati durante la terapia, per cui è necessario un monitoraggio intensivo dei pazienti. Il profilo degli effetti collaterali di JAK-i dipende dalla sostanza e dalla dose.

La ricerca ha più frecce nella sua faretra

Alla luce del fatto che i sintomi della dermatite atopica spesso ritornano dopo la cessazione di una terapia immunomodulante, un altro obiettivo della ricerca è l’analisi della memoria immunologica. In uno studio osservazionale pubblicato sulla rivista Science Immunology nel 2021, i pazienti che erano stati trattati con successo con dupilumab sono stati esaminati utilizzando tecnologie multi-omiche come il sequenziamento dell’RNA a singola cellula [11]. Si potrebbero identificare popolazioni specifiche di cellule immunitarie che indicano una memoria persistente della malattia e che consentono un sistema di risposta rapida di “cross-talk” tra cheratinociti, cellule dendritiche e cellule T.

Altri approcci attualmente in fase di ricerca includono la terapia con anticorpi diretti contro TSLP. La TSLP (linfoproteina stromale timica) è una citochina derivata dalle cellule epiteliali, prodotta in risposta a stimoli proinfiammatori e aumenta nella pelle lesionata dei pazienti con dermatite atopica [18]. Inoltre, gli studi condotti finora su un anticorpo monoclonale contro OX40, un recettore costimolatorio sulle cellule T attivate, sono stati promettenti [18].

Un altro possibile punto di partenza per il trattamento della dermatite atopica riguarda la caratteristica disbiosi cutanea. Soprattutto durante un episodio acuto, si può osservare una diversità batterica fortemente ridotta e una dominanza di Staphylococcus aureus (S. aureus) [12]. Una spiegazione della superinfezione da S. aureus è che non vengono prodotti abbastanza peptidi antimicrobici, spiega il Prof. Brunner. L’applicazione locale di microbi antimicrobici cutanei riduce la colonizzazione di S. aureus nei soggetti con dermatite atopica conferma questo concetto [13].

Congresso: Riunione annuale EADV

Letteratura:

1. Elias PM, Wakefield JS: Le anomalie cellulari e di segnalazione potrebbero convergere nel provocare la dermatite atopica? J Dtsch Dermatol Ges 2020; 18: 1215-1223.
2. Traidl S, Werfel T, Traidl-Hoffmann C: Eczema atopico: risultati fisiopatologici come inizio di una nuova era di opzioni terapeutiche. Handb Exp Pharmacol 2021 doi: 10.1007/164_2021_49
3. “Nuovi trattamenti per la dermatite atopica”, Presentazione ID D2T01.2A, Riunione annuale EADV, Prof. Patrick Brunner, MD, 09.09.2022
4. Chalmers JR, et al; team dello studio BEEP. Emolliente quotidiano durante la prima infanzia per la prevenzione dell’eczema: lo studio randomizzato controllato BEEP. Lancet 2020 21; 395(10228): 962-972.
5. Wollenberg A, et al: Linee guida europee basate sul consenso per il trattamento dell’eczema atopico (dermatite atopica) negli adulti e nei bambini: parte I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32: 657-682.
6. Linea guida (S2k) Neurodermite Versione Lunga 2014, Numero di registro AWMF: 013-027, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-027l_S2k_Neurodermitis_2020-06-abgelaufen.pdf, (ultimo accesso 12.09.2022).
7. Deutsche Haut- und Allergiehilfe e.V, www.dha-neurodermitis.de/therapie/grundlagen-der-therapie.html, (ultimo accesso 12.09.2022)
8. Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 12.09.2022)
9. Wollenberg A, et al: Tralokinumab nella dermatite atopica. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19(10): 1435-1442.
10. Klein B, Treudler R, Simon JC: Inibitori della JAK in dermatologia – piccole molecole, grandi effetti? Panoramica del meccanismo d’azione, dei risultati degli studi e dei possibili effetti avversi. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(1): 19-25.
11. Bangert C, et al.: La persistenza di cellule dendritiche mature, TH2A e Tc2 caratterizza la dermatite atopica clinicamente risolta con il blocco di IL-4Rα. Sci Immunol 2021; 6(55): eabe2749.
12. Fölster-Holst R: Il ruolo del microbioma cutaneo nella dermatite atopica – correlazioni e conseguenze. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(5): 571-578.
13. Nakatsuji T, et al: Gli antimicrobici dei batteri commensali della pelle umana proteggono dallo Staphylococcus aureus e sono carenti nella dermatite atopica. Sci Transl Med 2017;9: eaah4680.
14. Rerknimitr P, et al: L’eziopatogenesi della dermatite atopica: interruzione della barriera, squilibrio immunologico e prurito. Inflamm Regener 2017; 37: 14.
15. Worm M, et al.: Terapia moderna della dermatite atopica: biologici e farmaci a piccole molecole. J Dtsch Dermatol Ges. 2020; 18(10): 1085-1093.
16. Augustin M, et al.: Neurodermite: informazioni per i pazienti e le persone interessate, online su: tk.de, numero di ricerca: 2099546.
17. Werfel T, et al: Meccanismi immunologici cellulari e molecolari nei pazienti con dermatite atopica. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(2): 336-349.
18. Quint T, Bangert C: Terapia biologica della dermatite atopica. primo piano 2021; 20, 37-44.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2022; 32(5): 24-26 (pubblicato il 25.10.22, prima della stampa).