Alors que le VIH a perdu beaucoup de son caractère effrayant ces dernières années, les Suisses prennent à nouveau plus de risques dans leur comportement sexuel. On renonce volontiers à la contraception de temps en temps. D’autres maladies, telles que les infections à chlamydia, la gonorrhée et la syphilis, ont considérablement gagné en importance.
Au cours de la dernière décennie, le nombre de déclarations d’infections sexuellement transmissibles (IST) a plus que doublé en Suisse, la situation n’étant stable que pour le VIH. Les MST les plus courantes sont les infections à chlamydia. “Aujourd’hui, on ne meurt généralement plus du VIH. Depuis 1995, c’est-à-dire depuis l’introduction de médicaments très efficaces contre le VIH, la maladie a nettement perdu de son caractère effrayant, ce qui explique que davantage de personnes aient à nouveau des rapports sexuels non protégés, et donc que les cas d’autres IST soient plus nombreux. Le comportement sexuel à risque a fortement augmenté”, a expliqué le conférencier, le professeur Philip Tarr, co-médecin-chef et responsable de l’infectiologie et de l’hygiène hospitalière, Hôpital cantonal de Bâle-Campagne, Bruderholz.
Cela sert également de modèle d’explication pour les nombreuses déclarations de chlamydia. En outre, on peut supposer que le seuil d’inhibition pour le diagnostic est bas. “Nous testons plus souvent et trouvons donc plus de cas (asymptomatiques)”, telle est l’hypothèse. Mais pourquoi les tests de dépistage de la chlamydia sont-ils si nombreux ? D’une part, la chlamydia touche principalement les jeunes femmes et peut entraîner une infertilité et une grossesse extra-utérine. Cela fait peur à de nombreuses patientes, mais aussi aux médecins. D’autre part, 85 à 90% des personnes atteintes ne présentent aucun symptôme et ne peuvent être détectées que par des tests. “Toutefois, les complications graves en matière de reproduction après une infection à chlamydia sont beaucoup plus rares qu’on ne le disait auparavant”, a déclaré l’orateur. “C’est ce que montrent les grandes études et méta-analyses sur le sujet”. Indépendamment du fait que le dépistage de la chlamydia soit effectué ou non, les “maladies inflammatoires pelviennes” (MIP) sont en baisse dans de nombreux pays. Dans l’ensemble, les chiffres sont si bas qu’un dépistage complet ne serait pas rentable. Le dépistage de la chlamydia chez les jeunes femmes sexuellement actives et asymptomatiques ne peut donc pas être recommandé compte tenu du coût élevé d’un programme de dépistage et de l’insuffisance des données disponibles (tab. 1).
En ce qui concerne le diagnostic de la chlamydia, l’échantillon d’urine est moins sensible que le frottis vaginal/cervical chez les femmes. Chez les hommes, un frottis urétral ou méatique semble avoir une sensibilité similaire à celle de l’urine de premier jet.
Le traitement se fait par doxycycline 100 mg 1-0-1 pendant sept jours ou par azithromycine 1000 mg en dose unique. Ce dernier ne doit pas être administré en cas d’infection rectale. A l’avenir, la tendance pourrait être de privilégier la doxycycline (sujet de discussion actuel). L’avantage de l’azithromycine est qu’elle est administrée en une seule fois et peut donc être prise directement devant le médecin. Contrairement aux gonocoques, aucune résistance n’est connue dans le traitement de la chlamydia.
Gonorrhée
Au cours des dix dernières années, les déclarations de gonorrhée ont triplé en Suisse. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes, les HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) plus souvent que les hétérosexuels. “L’urétrite gonococcique est plus souvent asymptomatique qu’on ne pourrait le penser, en particulier chez les femmes. La proctite/pharyngite gonococcique est asymptomatique dans plus de 90% des cas, mais constitue un réservoir important en termes de contamination des partenaires”, a expliqué le professeur Tarr.
La PCR permet de détecter la bactérie de manière fiable, mais pas sa sensibilité aux antibiotiques. En raison de la situation problématique en matière de résistance, une culture de gonocoques devrait donc toujours être effectuée en plus avant tout traitement antibiotique chez les patients symptomatiques ou les partenaires sexuels asymptomatiques de patients atteints de gonorrhée. Seul ce dernier permet de tester la résistance. Chez les femmes, comme pour la chlamydia, il n’est pas recommandé d’effectuer une PCR de première intention sur les urines (sensibilité insuffisante), mais un frottis vaginal/cervical. Chez les hommes, un frottis superficiel du méat est probablement aussi sensible qu’un frottis urétral (profond et douloureux) ou qu’un premier jet d’urine.
Le traitement oral n’est désormais plus recommandé, car la résistance au céfixime est en nette augmentation dans le monde entier. La ceftriaxone 500 mg i.m. et l’azithromycine 1 g per os en une seule fois sont des médicaments de premier choix pour la gonorrhée non compliquée (également pendant la grossesse et l’allaitement). Le traitement des partenaires sexuels est le même que pour la chlamydia. Le risque que les partenaires soient également infectés est très élevé (>50%), c’est pourquoi le traitement des partenaires fait partie intégrante du traitement. Le traitement est généreusement rétrospectif, c’est-à-dire qu’il concerne tous les partenaires sexuels des 60 derniers jours. Une évaluation diagnostique (PCR et culture) est recommandée, mais il faut traiter le jour même sans attendre le résultat. Il est déconseillé d’avoir des relations sexuelles jusqu’à ce que les symptômes soient asymptomatiques et pendant sept jours après le début du traitement. Comme il y a souvent plusieurs maladies infectieuses, il faut rechercher d’autres IST comme la chlamydia, la syphilis et le VIH. Il vaut la peine de jeter un coup d’œil sur le carnet de vaccination : a-t-on été vacciné trois fois contre le VHB ?
La syphilis – hors de contrôle ?
Avec 50 à 75% de partenaires sexuels infectés, la syphilis est une maladie sexuellement transmissible très infectieuse. Même si les partenaires sexuels sont asymptomatiques lors de l’examen, environ 30% d’entre eux développeront encore une syphilis cliniquement apparente sans traitement préventif. Après une exposition à la syphilis, le traitement préventif est donc recommandé.
L’OFSP a supprimé la déclaration obligatoire de la syphilis dans les années 90, après plusieurs années de tendance à la baisse. Puis, ces dernières années, les cas de syphilis ont soudainement recommencé à se déclarer, pour atteindre aujourd’hui plus de 1000 cas par an, et la situation semble hors de contrôle.
“Au cours de la dernière décennie, on a constaté une multiplication par quatre du nombre d’hommes suisses”, a déclaré l’orateur. “Ceux-ci constituent le groupe principal avec 89% de tous les cas en 2015, 57% des patients atteints de syphilis déclarant des rapports sexuels avec des hommes. Néanmoins, les hétérosexuels et les femmes ne doivent pas être oubliés”.
Herpès génital (HSV) – stress psychologique
La plupart des infections proviennent de personnes asymptomatiques (bien que les personnes symptomatiques excrètent généralement plus de virus). En effet, seuls 10 à 25% des personnes séropositives au HSV 2 savent qu’elles ont un herpès génital et qu’elles sont contagieuses. L’excrétion du virus se fait par voie génitale même en l’absence de symptômes – en moyenne 10 à 20 % des jours. Globalement, l’HSV 2 est plus souvent responsable de manifestations génitales que l’HSV 1, l’HSV 1 faisant généralement une clinique oro-labiale. Il est souvent associé à la contamination non sexuelle dans l’enfance, bien que cette forme de transmission ait diminué, probablement en raison de meilleures conditions d’hygiène. Plus d’adolescents commencent à être HSV 1-séronégatifs dans l’activité sexuelle. En revanche, la pratique du sexe oral est plus fréquente aujourd’hui qu’il y a 25 ans. Globalement, le HSV génital 1 augmente.
L’herpès (génital) peut être très difficile à supporter sur le plan psychologique, ce qui est également pertinent pour le traitement. Le schéma épisodique, qui prévoit de commencer le traitement dès l’apparition des prodromes/symptômes, n’est généralement pas très efficace. En revanche, le schéma chronique suppressif établi avec la prise quotidienne d’un médicament (dans ce cas, par exemple Valtrex®) – comparable à un traitement de la tension artérielle, par exemple – entraîne quatre fois moins d’épisodes/an et un risque moindre de contamination des partenaires sexuels. Et ce, avec un bon profil de sécurité et des effets positifs sur le bien-être mental. Il est donc utilisé en cas de récidives fréquentes et de morbidité psychologique (tab. 2). Il n’existe aucune preuve de l’efficacité des thérapies locales.
VIH – Rôle clé du médecin de premier recours
“L’OFSP constate une tendance réjouissante, bien que légère, à la baisse du nombre de nouveaux diagnostics du VIH en Suisse depuis 2009. Malheureusement, environ un tiers des personnes nouvellement diagnostiquées séropositives sont déjà à un stade avancé. Si la maladie avait été diagnostiquée chez ces patients il y a cinq à dix ans, on leur aurait épargné beaucoup de problèmes”, explique le professeur Tarr. Aujourd’hui, il n’y a plus guère de “drukers” qui s’infectent avec le VIH, mais principalement des HSH et des migrants en provenance de pays à forte prévalence du VIH (par exemple l’Afrique). Chez les personnes plus âgées, le VIH est particulièrement susceptible d’être manqué, car on suppose qu’il y a moins de rapports sexuels et donc moins de comportements sexuels à risque. Cependant, les nouveaux diagnostics ne sont pas rares chez les personnes de plus de 50 ans.
“Les médecins généralistes jouent un rôle clé dans le diagnostic. Il faut y penser en cas de mononucléose aiguë, de tableau clinique prolongé ou incertain, chez les HSH, les immigrés de pays à forte endémie et la consommation de drogues par voie IV”. Dans la pratique de la médecine générale, les tests VIH devraient être effectués généreusement afin d’éviter les diagnostics tardifs. Il n’est pas nécessaire d’obtenir un consentement écrit ou de demander des informations détaillées sur le comportement sexuel, il suffit d’informer oralement que le test de dépistage du VIH sera effectué. En cas de refus de la part du patient, il faut renoncer au test.
Le test rapide coûte au patient 50 CHF en espèces et est anonyme. Il reçoit le résultat au bout de 30 minutes (si le VIH est présent, le médecin vient faire une prise de sang veineux). Le test VIH “normal” n’est pas anonyme. Il comprend une sérologie (ELISA) et – uniquement dans le sens d’un test de confirmation – une détermination de la charge virale (PCR/ARN-VIH, sauf en cas de suspicion de primo-infection par le VIH, car dans ce cas, l’ARN-VIH est déjà détectable, mais la sérologie VIH peut encore être négative).
Aujourd’hui, plus de 90% des personnes séropositives en Suisse reçoivent un traitement approprié (généralement une combinaison de trois médicaments). Depuis 2010, il existe ce que l’on appelle des “régimes à tablette unique” : Atripla®, puis Eviplera® et Stribild® en 2013, Triumeq® en 2015 et Genvoya® depuis l’année dernière.
Source : Médecine interne générale Update Refresher, 10-13 mai 2017, Zurich
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(3) : 41-43
