Les paramètres histopathologiques sont des facteurs pronostiques importants

Sous nos latitudes, les principaux facteurs de risque de cancer de la cavité buccale sont la consommation de tabac et d’alcool, l’infection chronique par un HPV à haut risque, l’immunosuppression et les tumeurs antérieures de la tête et du cou. Souvent, les carcinomes ne sont détectés qu’à un stade tardif, c’est pourquoi le taux de survie global des patients atteints de carcinome de la cavité buccale n’est que de 50%. Le traitement consiste principalement en une résection chirurgicale de la tumeur, accompagnée ou non d’une radio(chimiothérapie) adjuvante. Pour tous les patients présentant des stades T1/T2cN0, il est recommandé d’effectuer une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle afin de déterminer la nécessité d’une dissection du cou.

Environ 5% de toutes les tumeurs malignes dans le monde sont des carcinomes de la cavité buccale, dont 95% sont des carcinomes épidermoïdes [1]. Le pic de l’âge est de 60 ans. On constate une légère prédisposition pour le sexe masculin.

Facteurs de risque : tabagisme, alcool et infection par un HPV à haut risque

Les principaux facteurs de risque de carcinogenèse au niveau de la cavité buccale sont la consommation de tabac (plus d’un paquet/jour) et l’abus d’alcool (plus de 100 g/jour). Dans d’autres pays, comme l’Inde, où l’on consomme des noix de bétel et du tabac à chiquer, le carcinome de la cavité buccale fait même partie des tumeurs malignes les plus fréquentes. Une autre cause est l’immunosuppression, qui a pris de l’importance avec l’augmentation du nombre de patients immunodéprimés, par exemple après une transplantation d’organe. Le taux d’incidence chez les personnes ayant subi une transplantation est de 5% après 20 ans et dépend principalement du degré de réaction du greffon contre l’hôte [2].

Ces dernières années, on a constaté une augmentation des indications chez les jeunes patients de moins de 45 ans, ce qui pourrait s’expliquer, comme pour le cancer de l’oropharynx, par une augmentation de la prévalence des cancers causés par des types à haut risque du papillomavirus humain (HPV). La proportion de carcinomes associés à l’HPV est toutefois nettement plus faible dans la cavité buccale (moins de 20%) que dans l’oropharynx (plus de 50%).

Un autre facteur de risque important pour le développement d’une tumeur maligne dans les voies aérodigestives supérieures est une tumeur maligne antérieure dans la région de la tête et du cou. Dans une évaluation rétrospective de près de 100 000 patients, le risque cumulé à 20 ans de développer une deuxième tumeur primaire dans les voies aérodigestives supérieures était de 36% [3]. La raison pourrait être l’approche adoptée par Slaughter et al. qui décrit les effets cancérigènes du tabac et de l’alcool agissant simultanément sur plusieurs zones du tractus aérodigestif supérieur et déclenchant le développement de plusieurs tumeurs primaires indépendantes [4].

Précancers

Certains cancers de la cavité buccale se développent en raison de lésions précancéreuses ou de conditions prémalignes. La leucoplasie, dont la prévalence est de 0,2 à 5 %, est considérée comme une lésion précancéreuse facultative, tandis que l’érythroplasie et la leucoplasie verruqueuse sont des lésions précancéreuses obligatoires. Une leucoplasie peut correspondre histopathologiquement à une simple hyperplasie épithéliale jusqu’à un carcinome invasif [5]. Les lésions du plancher buccal et du bord de la langue présentent plus souvent des zones dysplasiques par rapport à la muqueuse buccale [6].

Comme il est pratiquement impossible de distinguer cliniquement une modification bénigne, prémaligne ou maligne, le prélèvement d’une biopsie est recommandé. Les dysplasies légères et modérées doivent être surveillées au cours de leur évolution, car 3 à 8 % des leucoplasies dégénèrent sur une période de cinq ans. Si l’histopathologie révèle une dysplasie de haut grade, la lésion est retirée avec une marge de sécurité de 0,5 cm. En raison du risque de faux négatif, notamment en cas de modifications étendues, la mucosectomie est recommandée comme alternative [5]. Dans le cas des érythroplakies, qui sont des lésions précancéreuses obligatoires, la résection chirurgicale est recommandée dans tous les cas.

Méthodes de diagnostic précoce

Les tumeurs des voies aérodigestives supérieures restent souvent asymptomatiques pendant longtemps et sont donc découvertes tardivement (Fig. 1 et 2). Ainsi, seul un tiers des patients atteints de carcinome de la cavité buccale sont diagnostiqués à un stade précoce sans métastases régionales. Environ 10% des patients ont déjà des métastases à distance au moment du diagnostic [7].

Le moment du diagnostic ayant une influence directe sur le pronostic d’un patient, la détection précoce d’une lésion prémaligne ou invasive est d’une importance capitale. Afin d’améliorer le diagnostic précoce, la coloration des tissus avec des colorants tels que le bleu de toluidine a été promue ; en outre, différentes méthodes techniques ont été développées, telles que le diagnostic par autofluorescence, la spectroscopie optique, la tomographie par cohérence optique ou l’imagerie à bande étroite (Narrow Band Imaging, NBI). Dans une méta-analyse portant sur l’utilisation du bleu de toluidine dans la région de la tête et du cou, la sensibilité pour la détection d’une tumeur invasive était de 78 à 100 % et la spécificité de 30 à 100 %. En cas de dysplasie, la méthode n’a été positive que dans environ la moitié des cas [8]. Cette technique ne s’est pas imposée comme méthode de dépistage en raison de sa faible spécificité [9,10], comme l’a également montré une méta-analyse récente. Celle-ci a comparé la coloration au bleu de toluidine, le cytodiagnostic et la spectroscopie de réflexion diffuse (DRS) avec le diagnostic par autofluorescence induite par laser (LIAF) [11]. La DRS (97%) et la LIAF (96%) ont obtenu la plus grande précision de diagnostic. Les deux techniques se sont révélées nettement supérieures aux autres méthodes, la coloration au bleu de toluidine obtenant le plus mauvais résultat (67%).

Volgger et al. ont étudié l’importance de la tomographie par cohérence optique pour le diagnostic des tumeurs dans les voies aérodigestives supérieures [5]. Les auteurs concluent que la tomographie par cohérence optique est un outil approprié pour le diagnostic précoce des tumeurs en raison de sa haute résolution et de sa facilité d’utilisation, mais qu’elle ne peut pas remplacer une biopsie. Des études antérieures sont arrivées à une conclusion similaire [12,13].

L’imagerie à bande étroite (NBI) se concentre sur le renforcement du contraste des images des structures vasculaires superficielles, révélant des néovaisseaux caractéristiques dans les lésions prémalignes ou invasives, qui peuvent être utilisés pour le diagnostic précoce. Une revue récente a montré que la précision diagnostique de la NBI était de 92-97% contre 66-89% pour l’endoscopie en lumière blanche ; la NBI a donc une utilité potentiellement importante pour la détection et l’évaluation des lésions prémalignes et invasives [14]. En principe, l’examen histologique précoce des altérations des muqueuses orales reste cependant le diagnostic de choix.

Staging

En présence d’un carcinome de la cavité buccale, la décision thérapeutique doit être prise après discussion lors d’un tumorboard interdisciplinaire, en tenant compte de la localisation exacte de la tumeur, du stade tumoral selon la classification TNM (tab. 1), des maladies secondaires et des souhaits du patient. Si la biopsie a confirmé le diagnostic de carcinome de la cavité buccale, une échographie des parties molles du cou avec ponction à l’aiguille fine des ganglions lymphatiques doit être effectuée pour le staging. L’examen radiologique de la tumeur primaire se fait de préférence par imagerie par résonance magnétique (IRM), d’autant plus que l’IRM permet de mieux visualiser l’extension des tissus mous et a la même sensibilité qu’une tomodensitométrie (TDM) à haute résolution en ce qui concerne l’infiltration osseuse dans la mandibule ou le maxillaire [15]. En règle générale, une panendoscopie supérieure est réalisée sous anesthésie, pour une évaluation clinique détaillée de la tumeur et pour exclure les tumeurs secondaires synchrones, qui peuvent être détectées chez environ 5% des patients [16]. Dans les stades avancés de la tumeur (cT3-4 ou cN2-3), la tomographie par émission de positons (TEP) avec fluorodésoxyglucose (FDG) s’est établie pour le staging et l’exclusion des métastases à distance [17].

Options thérapeutiques

Pour le traitement des stades précoces de la tumeur (cT1-2 et cN0-1), un traitement “mono-modalité” est généralement suffisant, le plus souvent sous la forme d’une chirurgie seule [15]. Une alternative est la radiothérapie (radiothérapie percutanée ou curiethérapie). Les cancers avancés de la cavité buccale (cT3-4, >cN1) sont généralement traités de manière multimodale par une résection chirurgicale et une radiothérapie adjuvante, avec ou sans chimiothérapie concomitante [15]. Sur la base des travaux de Bernier et Cooper, l’indication d’une chimiothérapie complémentaire par cisplatine à la radiothérapie adjuvante est donnée en cas de croissance tumorale extracapsulaire (ECS), de lymphangiose carcinomateuse, d’extension tumorale périneurale et de marges d’exérèse positives [18–20]. Une étude récente confirme que la survie à 2 et 5 ans peut être significativement améliorée par la chimiothérapie, en particulier chez les patients atteints de SCE [21].

La chirurgie primaire, suivie d’une radiothérapie adjuvante avec ou sans chimiothérapie, est le traitement de choix des cancers avancés dans la plupart des centres. Cohen et al. montrent cependant des résultats fonctionnels et des taux de survie comparables chez les patients atteints de carcinomes T4 irradiés en première intention [22]. En revanche, l’étude de Gore et al. un avantage évident en termes de survie pour les patients traités par chirurgie primaire [23].

La radiothérapie comporte le risque d’une ostéonécrose à long terme, en particulier de la mandibule [24]. L’incidence est de 2 à 22% [25]. Les ostéonécroses sont toutefois rares après une irradiation à une dose inférieure à 60 Gy. Une irradiation hyperfractionnée ou modérément accélérée ainsi que l’utilisation d’une radiothérapie à modulation d’intensité semblent minimiser le risque [26,27]. En revanche, la curiethérapie et la chimiothérapie concomitante sont des facteurs de risque d’ostéonécrose [24,28,29].

Les défis de la reconstruction

Le défi de la chirurgie est de réséquer la tumeur avec une marge de sécurité suffisante tout en préservant la fonction. Les déficits post-thérapeutiques de la déglutition et de la parole sont fréquents et ont un impact significatif sur la qualité de vie [30]. Selon des enquêtes récentes, 50 à 75% des survivants à long terme sont affectés par un certain degré de troubles de la déglutition et/ou de l’articulation [31–33].

Comme la localisation et l’étendue de la résection sont corrélées à la gêne fonctionnelle postopératoire, la technique de reconstruction choisie doit tenir compte à la fois de l’aspect anatomique et de la fonction [34]. Différentes techniques ont été développées à cet effet. Elles vont de la fermeture primaire, de la cicatrisation per secundam, des greffes de peau fendue, des lambeaux déplacés et des lambeaux pédiculés aux lambeaux libres anastomosés par voie microvasculaire. La gestion des défauts de résection varie considérablement et dépend notamment de l’expérience du chirurgien. Selon Shah et al. les défauts superficiels de la muqueuse et des parties molles sous-jacentes peuvent être fermés de manière adéquate par des greffes de peau fendue [35]. Nos propres données montrent que dans les stades précoces, il n’est souvent pas nécessaire de reconstruire le défaut et que la guérison per secundam donne de bons résultats fonctionnels [36].

Gestion de la zone de drainage lymphatique

20 à 30% des patients présentant des tumeurs à un stade précoce (T1/T2cN0) ont des métastases occultes, ce qui explique que la dissection élective du cou soit préférée à une stratégie de “surveillance et d’attente” [37]. L’étendue de la chirurgie du cou a évolué au cours de la dernière décennie, passant d’approches radicales à des techniques peu invasives. Au cours des 15 dernières années, la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle (SNB) s’est imposée dans de nombreux centres comme une alternative à la dissection élective du cou pour tous les patients atteints de T1/T2cN0. Des ganglions lymphatiques positifs sont découverts chez jusqu’à 38% des patients et une dissection complète du cou est effectuée. Si la tumeur présente une croissance extracapsulaire ou si plus de deux ganglions lymphatiques sont touchés, une radiochimiothérapie adjuvante est indiquée [38]. La SNB est associée à un risque opératoire réduit et à une morbidité nettement plus faible que la dissection élective du cou [39,40]. Chez les patients présentant des métastases ganglionnaires cytologiquement vérifiées ou radiologiquement probables, il existe une indication de résection simultanée de la tumeur primaire et de neck dissection thérapeutique.

Facteurs de prévision

Le taux de survie global des patients atteints de carcinome de la cavité buccale est de 50% ; ce taux n’a pas augmenté de manière significative au cours des dernières décennies, malgré les progrès techniques en matière de traitement et d’imagerie [15]. Outre le stade de la tumeur, plusieurs paramètres histopathologiques se sont révélés être des facteurs pronostiques importants. Cependant, selon l’un de nos travaux, ce ne sont pas l’épaisseur de la tumeur ni la profondeur de l’infiltration qui semblent augmenter de manière significative le risque de métastases lymphogènes et donc influencer la survie, mais le degré de différenciation de la tumeur et un schéma de croissance dissolue sur le front de la tumeur [41].

Une résection avec une marge de sécurité suffisante est d’une importance pronostique cruciale, mais la définition de marges de résection adéquates donne toujours lieu à des discussions. En 1978, des marges de résection positives ont été rapportées par Looser et al. définie comme une distance à la tumeur inférieure à 5 mm ou des cellules dysplasiques dans la marge de résection [42]. Ce concept est toujours utilisé. Il nécessite une résection avec une marge de résection chirurgicale d’au moins 1 cm en raison de la rétraction de la tumeur dans le formol, ce qui n’est pas toujours possible en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur.

Les concepts futurs accorderont probablement plus d’importance aux modifications moléculaires dans les marges de résection [43]: les modifications épigénétiques des cellules tumorales, qui sont décisives pour la tumorigenèse et de plus en plus identifiées, doivent être déterminées en peropératoire par des réactions quantitatives en chaîne par polymérase (PCR) en procédure rapide [44]. Cela permet de définir les limites de résection nécessaires, et ces facteurs peuvent également être pris en compte lors de l’indication d’un traitement adjuvant. Supic et al. ont étudié l’hyperméthylation aberrante de différents gènes (p16, DAPK, E-cad et autres) et ont constaté que dans les marges de résection histologiquement négatives, l’hyperméthylation du gène DAPK en particulier était associée à une moins bonne survie [45]. Nous pensons que plus le temps passe, plus ce principe sera intégré dans la routine clinique.

Messages Take-Home pour le praticien

95% des cancers de la cavité buccale sont des carcinomes épidermoïdes.
Elles ne sont souvent détectées qu’à un stade tardif.
Les cancers de la cavité buccale sont traités en premier lieu par chirurgie avec ou sans radio(chimiothérapie) adjuvante.
Pour les stades T1/T2cN0, il est recommandé de réaliser une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle.
A l’avenir, la détermination des modifications moléculaires des marges de résection gagnera en importance pour une résection chirurgicale adéquate.

Dr. med. Martina A. Broglie Däppen
Dr. med. Séverine M. Niederer-Wüst
Prof. Dr. med. Sandro J. Stöckli

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