Question : Quelle est la sécurité des produits de comblement à base d’acide hyaluronique dans la lipoatrophie faciale associée au VIH et quels sont les résultats obtenus après un suivi d’un an ?
Contexte : la lipoatrophie faciale, caractérisée par une diminution localisée du tissu adipeux sous-cutané au niveau du visage, est fréquente chez les patients VIH sous traitement antirétroviral hautement actif (HAART) et peut avoir un impact sensible sur l’adhésion au traitement. Des répercussions sur le bien-être psychologique et donc sur la qualité de vie sont à prévoir (il s’agit d’un rappel douloureux non négligeable de la persistance de la maladie). Les zones les plus touchées sont les joues et les régions temporale et orbitale. Une nouvelle étude américaine publiée dans le JAMA Dermatology a examiné dans quelle mesure un simple traitement avec un produit de comblement à base d’acide hyaluronique, 20 mg/mL, pouvait déjà aider. Cela permet-il d’améliorer l’apparence naturelle du visage de manière sûre et efficace pendant un an ?
Patients et méthodologie : Les patients présentant une lipoatrophie faciale associée au VIH de grade 2 ou plus sur l’échelle de gravité des lipoatrophies de Carruthers (CLSS) à quatre degrés (tableau 1) et n’ayant pas reçu de traitement antérieur dans cette indication au cours de l’année précédente ont été inclus dans l’étude. Au total, 20 participants (tous des hommes, âgés en moyenne de 57 ans) ont reçu un traitement avec Juvederm Voluma® XC (Allergan, Californie) et, en option, un toucher deux semaines plus tard. Seize patients présentaient un score CLSS de 2, trois un score de 3 et un un score de 4. L’intervention a été réalisée par la technique de l’éventail et du dépôt “smile-and-fill” pour le milieu du visage (régions des joues et des tempes), mise au point par le co-auteur de l’article, le Dr Jagdeo. En moyenne, un volume de remplissage total de 6,1 mL a été utilisé pour une lipoatrophie de grade 2, de 9,3 mL pour une lipoatrophie de grade 3 et de 26 mL pour une lipoatrophie de grade 4. Les patients ont été suivis à deux semaines, puis à trois, six, neuf et douze mois – un patient n’ayant pas pu être évalué lors du suivi d’un an en raison d’un changement de domicile. Lors du suivi à deux semaines, 14 patients avaient reçu un toucher avec une moyenne de 2,5, 2 et 8 mL (selon le degré de CLSS susmentionné). Les principaux critères d’évaluation étaient la sécurité, c’est-à-dire la survenue d’effets secondaires associés au traitement, le degré de CLSS et l’échelle globale d’amélioration esthétique à cinq niveaux (de 0 aggravé à 4 très fortement amélioré). L’étude a été menée en open-label, les patients et les praticiens étaient donc au courant du type de traitement.
Résultat et conclusion des auteurs : Les 19 patients évalués lors du suivi final à un an ont tous montré une amélioration durable et significative sur le CLSS – à savoir une réduction au grade 1 immédiatement après le premier traitement et ensuite pendant un an (p<0,001 par rapport à la ligne de base) – et sur l’échelle globale d’amélioration esthétique (très fortement améliorée, grade 4). Aucun effet secondaire persistant lié au traitement n’a été observé après 12 mois. Les auteurs considèrent donc le résultat comme excellent (les patients sont satisfaits à 100%). Tant la sécurité que l’efficacité soutiendraient l’utilisation du produit de comblement à base d’acide hyaluronique en question dans le cas de la lipoatrophie faciale associée au VIH. Bien entendu, des études multicentriques randomisées de phase III, en aveugle de l’évaluation et incluant un échantillon plus diversifié de lipoatrophie de haut grade, seraient souhaitables. C’est la seule façon de confirmer définitivement la sécurité et l’efficacité à long terme de la molécule dans cette indication. Alors que d’autres produits de comblement sont déjà approuvés par la FDA pour la lipoatrophie associée au VIH, cette étude constituait une nouvelle approche ou une nouvelle utilisation du produit de comblement en question, actuellement indiqué pour la perte de volume liée à l’âge. Cela permettrait d’élargir le champ de traitement.
Commentaire Dr Kreyden : Augmentation de l’acide hyaluronique en cas de lipoatrophie associée au VIH
La lipoatrophie peut être considérée comme un effet secondaire des inhibiteurs de protéinase introduits en 1996. L’étiologie n’est pas encore totalement élucidée. On pense que les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse provoquent une dégradation ciblée des graisses par une toxicité mitochondriale. La perte de graisse est surtout visible au niveau des extrémités, des fessiers et (comme mentionné ci-dessus) du visage.
La qualité de vie des patients infectés par le VIH est déjà considérablement réduite par la maladie chronique elle-même, par rapport à la population générale non malade. Une étude transversale portant sur 194 patients au CHUV (Genève) a révélé une prévalence de la lipoatrophie de 18,9% avec un impact négatif important sur la qualité de vie. Ainsi, 35,6% des personnes interrogées ont déclaré souffrir de dépression, 51,9% de symptômes d’anxiété et 49,5% d’un sentiment d’infériorité, selon le degré de lipoatrophie [1]. La possibilité d’une augmentation réparatrice de la région du milieu du visage et des joues contribue donc de manière significative à l’amélioration de la qualité de vie.
Rapport de cas : Un patient de 45 ans, dont la maladie VIH a été diagnostiquée en 1987, est traité par HAART depuis 1996. En dessous, une lipoatrophie marquée (grade 4 selon le CLSS) s’est progressivement installée au fil des années, principalement au niveau du visage moyen et des joues, mais aussi au niveau glutéal. Une augmentation de graisse autologue prévue pour la lipoatrophie faciale a dû être interrompue par manque de prélèvement de graisse glutéale. L’indication d’une augmentation avec de l’acide hyaluronique hautement réticulé s’est donc posée.
En raison de la sévérité de la lipoatrophie, la procédure d’augmentation a été répartie sur trois séances à quatre semaines d’intervalle – d’une part pour limiter la quantité d’acide hyaluronique à injecter par séance, d’autre part pour ne pas trop modifier l’expression du visage en une seule séance (changement de “look”). Pour garantir la qualité, il s’est avéré utile de ne pas injecter plus de 8 mL par séance (4 mL répartis sur chaque moitié du visage).
La première séance a été consacrée à la mise en volume du milieu du visage, au sens strict de la région ozygomatique (6 mL au total), la seconde à la zone des joues (8 mL au total). La troisième séance a été consacrée à l’augmentation de la région temporale ou à l’augmentation de l’épaisseur de la peau. pour corriger certaines asymétries (5 mL au total). Au total, un volume de 19 mL d’HA (Teosyal® Ultimate) a donc été augmenté.
Cette procédure étape par étape a permis une reconstruction complète des volumes faciaux avec un résultat naturel (fig. 1-3). L’état actuel a pu être réévalué à chaque séance et l’état souhaité a été adapté à chaque fois aux nouvelles circonstances. De plus, la technique d’augmentation en série permet d’éviter en grande partie les surcorrections ou les sous-corrections (tout aussi erronées).
L’augmentation par acide hyaluronique plutôt que par graisse autologue devrait présenter l’avantage d’une durée d’action nettement plus longue, car on peut supposer que la graisse autologue transplantée est également dégradée par le traitement HAART. Dans ce cas précis, il a fallu attendre 16 mois pour effectuer un traitement de touch-up avec seulement 2 mL d’acide hyaluronique.
Post-scriptum
Lorsqu’il a demandé si son cas pouvait être publié au moyen d’une documentation photographique, le patient a indiqué qu’il espérait que cette publication inciterait davantage de médecins à traiter des patients comme lui. Il n’a pas seulement changé d’apparence, il a aussi gagné en confiance en lui. Ce qui a été réalisé
Source : Ho D, Jagdeo J : Sécurité et efficacité d’un produit de comblement à base d’acide hyaluronique volumisant pour le traitement de la lipoatrophie faciale associée au VIH. JAMA Dermatol 2017 ; 153(1) : 61-65.
Littérature :
- Verolet CM, et al : Lipodystrophy among HIV-infected patients : a cross-sectional study on impact on quality of life and mental health disorders. AIDS Res Ther 2015 ; 12 : 21.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(2) : 22-25
