Pregunta: ¿Hasta qué punto son seguros los rellenos de ácido hialurónico en la lipoatrofia facial asociada al VIH y qué resultados se obtienen tras un seguimiento de un año?
Antecedentes: La lipoatrofia facial, caracterizada por una disminución localizada del tejido adiposo subcutáneo en la región facial, es frecuente en los pacientes con VIH que siguen un tratamiento antirretrovírico de gran actividad (TARGA) y puede afectar sensiblemente al cumplimiento terapéutico. Cabe esperar efectos en el bienestar psicológico y, por tanto, en la calidad de vida (es un doloroso recordatorio de la continuación de la enfermedad que no debe subestimarse). Suelen verse afectadas las regiones de la mejilla, temporal y orbital. En un nuevo estudio estadounidense publicado en JAMA Dermatology se ha investigado hasta qué punto puede ayudar incluso un simple tratamiento con relleno de ácido hialurónico, 20 mg/mL. ¿Puede mejorar de forma segura y eficaz el aspecto natural del rostro durante un año?
Pacientes y metodología: Se incluyeron en el estudio pacientes con lipoatrofia facial asociada al VIH de grado 2 o superior en la escala de gravedad de la lipoatrofia de Carruthers (CLSS) de cuatro grados (Tab. 1) y sin tratamiento previo para esta indicación en el último año. Un total de 20 participantes (todos hombres, con una edad media de 57 años) recibieron tratamiento con Juvederm Voluma® XC (Allergan, California) y un retoque opcional dos semanas después. 16 pacientes tuvieron un grado CLSS de 2, tres pacientes tuvieron un grado de 3 y uno tuvo un grado de 4. La intervención se realizó con la técnica de abanico y depósito “smile-and-fill” para la zona media del rostro (región de las mejillas y la sien), desarrollada por el coautor del trabajo, el Dr. Jagdeo. Por término medio, se utilizó un volumen total de relleno de 6,1 mL para la lipoatrofia de grado 2, de 9,3 mL para la lipoatrofia de grado 3 y de 26 mL para la lipoatrofia de grado 4. Se realizó un seguimiento de los pacientes a las dos semanas y a los tres, seis, nueve y doce meses, aunque un paciente ya no pudo ser evaluado al año de seguimiento debido a un cambio de residencia. A las dos semanas de seguimiento, 14 pacientes habían recibido un retoque con una media de 2,5, 2 y 8 ml (según el grado de CLSS mencionado anteriormente). Los criterios de valoración principales fueron la seguridad, es decir, la aparición de efectos secundarios asociados al tratamiento, el grado CLSS y la Escala de Mejora Estética Global de cinco grados (0 empeoró a 4 mejoró mucho). El estudio era abierto, por lo que los pacientes y los profesionales conocían el tipo de terapia.
Resultado y conclusión de los autores: Los 19 pacientes que pudieron ser evaluados en el seguimiento final al cabo de un año mostraron una mejoría duradera y significativa en el CLSS, a saber, una reducción al grado 1 inmediatamente después del primer tratamiento y posteriormente a lo largo de un año (p<0,001 respecto a la línea de base)- y en la Escala de Mejora Estética Global (muy mejorada, grado 4). No hubo efectos secundarios persistentes asociados al tratamiento después de doce meses. Por ello, los autores consideran que el resultado es excelente (los pacientes están satisfechos al 100%). Tanto la seguridad como la eficacia respaldarían el uso del relleno de ácido hialurónico en cuestión para la lipoatrofia facial asociada al VIH. Por supuesto, se desean ensayos aleatorios multicéntricos de fase III que cieguen la evaluación e incluyan una muestra más diversificada con lipoatrofia de mayor grado. Esta es la única forma de confirmar finalmente la seguridad y eficacia a largo plazo de la sustancia activa en esta indicación. Mientras que otros rellenos ya están aprobados por la FDA para la lipoatrofia asociada al VIH, este estudio supuso un nuevo enfoque o uso del relleno en cuestión, que actualmente está indicado para la pérdida de volumen asociada a la edad. Esto ampliaría el campo de tratamiento.
Comentario Dr. Kreyden: Aumento de ácido hialurónico en la lipoatrofia asociada al VIH
La lipoatrofia puede considerarse un efecto secundario de los inhibidores de la proteinasa introducidos en 1996. La etiología aún no se comprende del todo. Se sospecha que los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa provocan una pérdida de grasa dirigida a través de la toxicidad mitocondrial. La pérdida de grasa es más evidente en las extremidades, los glúteos y (como ya se ha mencionado) las zonas faciales.
La calidad de vida de los pacientes infectados por el VIH ya está significativamente limitada por la propia enfermedad crónica en comparación con el conjunto de la población no infectada. Un estudio transversal de 194 pacientes en el CHUV (Ginebra) mostró una prevalencia de lipoatrofia del 18,9% con un alto impacto negativo en la calidad de vida. Así, el 35,6% de los encuestados declararon sufrir depresión, el 51,9% síntomas de ansiedad y el 49,5% sentimientos de inferioridad, dependiendo de la gravedad de la lipoatrofia [1]. La posibilidad de un aumento restaurador de la región mediofacial y de las mejillas contribuye así significativamente a aumentar la calidad de vida.
Caso clínico: Un paciente de 45 años con enfermedad por VIH diagnosticada desde 1987 ha sido tratado con TARGA desde 1996. Con los años, esto provocó una lipoatrofia pronunciada (grado 4 según el CLSS), sobre todo en la zona del tercio medio facial y las mejillas, pero también en los glúteos. Un aumento de grasa autóloga previsto para una lipoatrofia facial tuvo que cancelarse debido a la falta de obtención de grasa glútea. Así surgió la indicación del aumento con ácido hialurónico altamente reticulado.
Debido a la gravedad de la lipoatrofia, el procedimiento de aumento se repartió en tres sesiones a intervalos de cuatro semanas, por un lado, para limitar la cantidad de ácido hialurónico a inyectar por sesión y, por otro, para evitar cambiar demasiado la expresión del rostro en una sola sesión (cambiar la “mirada”). Para garantizar la calidad, se ha demostrado que no se deben inyectar más de 8 ml (4 ml repartidos por la mitad del rostro) por sesión.
En la primera sesión se voluminizó el tercio medio facial, en sentido estricto la región del ozygomaticum (total 6 mL), en la segunda sesión la zona de las mejillas (total 8 mL). La tercera sesión se utilizó para el aumento de la región temporal resp. para corregir ciertas asimetrías (total 5 mL). De este modo, se aumentó un volumen total de 19 mL de HA (Teosyal® Ultimate).
Este procedimiento paso a paso permitió una reconstrucción completa de los volúmenes faciales con un resultado natural (Fig. 1-3). La condición real podría reevaluarse en cada sesión y la condición objetivo adaptarse a las nuevas condiciones en cada caso. Además, las sobrecorrecciones o (igualmente erróneas) las infracorrecciones pueden evitarse en gran medida utilizando la técnica de aumento en serie.
El aumento con ácido hialurónico en lugar de grasa autóloga debería tener la ventaja de una duración del efecto significativamente mayor, ya que cabe suponer que la grasa autóloga trasplantada también se degrada por el tratamiento HAART. En este caso concreto, sólo hubo que realizar un tratamiento de retoque con sólo 2 ml de ácido hialurónico al cabo de 16 meses.
Posdata
Cuando se le preguntó si su caso podía publicarse mediante documentación fotográfica, el paciente dijo que esperaba que la publicación animara a más médicos a tratar a pacientes como él. No sólo le dio un nuevo aspecto, sino que también aumentó su confianza en sí mismo. Lo que podría lograrse…
Fuente: Ho D, Jagdeo J: Seguridad y eficacia de un relleno voluminizador de ácido hialurónico para el tratamiento de la lipoatrofia facial asociada al VIH. JAMA Dermatol 2017; 153(1): 61-65.
Literatura:
- Verolet CM, et al: Lipodistrofia entre pacientes infectados por el VIH: un estudio transversal sobre el impacto en la calidad de vida y los trastornos mentales. AIDS Res Ther 2015; 12: 21.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(2): 22-25
