Les troubles d’un point de vue neurologique

Les troubles les plus fréquents après une infection par COVID-19 sont le malaise post-exercentiel, la fatigue, les problèmes de mémoire et une anosmie persistante. Une prise en charge interdisciplinaire avec une expertise somatique et psychique est nécessaire. Le traitement est basé sur un programme d’exercice physique personnalisé et une thérapie cognitivo-comportementale.

Lorsque des symptômes cliniques et des résultats d’examens pathologiques apparaissent pendant ou après une maladie COVID-19 et persistent pendant au moins 12 semaines après l’infection aiguë et ne peuvent pas être expliqués par d’autres diagnostics, on parle souvent d’un syndrome post-COVID-19. Les critères d’un syndrome circonscrit n’étant pas remplis, on préfère désormais utiliser le terme Postacute sequelae of SARS-CoV-2 infection (PASC), défini comme la persistance, la récurrence ou l’apparition de symptômes ou de troubles après l’infection par le Sras-CoV-2 [1].

Les symptômes les plus fréquents sont l’essoufflement et les troubles neurologiques tels que la fatigue, l’intolérance à l’effort et les troubles cognitifs. Parmi les symptômes neurologiques plus spécifiques, on trouve les troubles de l’odorat et du goût.

• La fatigue est un épuisement subjectif fortement handicapant, disproportionné par rapport aux efforts précédents et qui ne s’améliore pas suffisamment par le repos, que ce soit au niveau somatique, cognitif ou psychique.
• L’intolérance à l’effort, le malaise post-exercentiel (PEM), est notamment typique. Il s’agit d’une aggravation des symptômes après un effort physique, mental ou émotionnel, qui peut être retardée et durer des heures, voire des jours.
• Les déficits cognitifs selon COVID-19 concernent la pensée planifiée, la concentration, la mémoire ou le langage. Cela s’accompagne souvent d’une inhibition ou d’un ralentissement subjectif du processus de réflexion (brain fog).

Des symptômes neurologiques centraux ou périphériques peuvent également persister après un accident vasculaire cérébral, un délire, une polyneuropathie ou une myopathie, en particulier après le traitement hospitalier d’une infection à Covid-19.

Facteurs de risque de troubles post-COVID

Comme le montre une revue systématique avec méta-analyse de 41 études et 860 783 patients, le sexe féminin, un âge avancé, un IMC élevé, le tabagisme et une hospitalisation antérieure (en particulier en soins intensifs) constituent des facteurs de risque pour les troubles post-COVID persistants [2]. Les allergies, les maladies auto-immunes et les antécédents psychologiques tels que la dépression ou les troubles anxieux augmentent également le risque.

Pathogenèse des troubles post-COVID

Un problème clinique important est l’observation que les symptômes subjectivement attribués à une infection par le SRAS-CoV-2 ne sont pas corrélés à la détection sérologique de l’infection par le test PCR. L’infection par le Sras-CoV-2 et la vaccination contre l’agent pathogène ont toutes deux un effet nocebo important. Des traits de personnalité tels que le névrosisme, une conscience accrue de son corps et des ruminations excessives, ainsi qu’une faible activité physique et la solitude, sont associés à l’apparition du PASC [3].

D’autre part, les données de la biobanque britannique commencée pendant l’ère prépandémique et contenant des résultats d’IRMc avant et après COVID-19 chez les mêmes personnes après une infection intermédiaire par le SRAS-CoV-2 démontrent une diminution de la matière grise dans le cortex orbitofrontal et le gyrus parahippocampique, c’est-à-dire des modifications tissulaires dans des régions du cerveau fonctionnellement liées au cortex olfactif primaire [4]. (Fig. 1). Les troubles cognitifs étaient plus fréquents en cas de retard de la clairance de l’ARN du SRAS-CoV-2 [5] et étaient parfois associés à la détection d’anticorps antinucléaires dans le LCR [6]. (tableau 1). Données de la base de données nationale de santé du Ministère américain des Anciens combattants montrent qu’il existe un risque accru de pathologies cardiovasculaires telles que thromboses ou accidents vasculaires cérébraux au cours de la première année après COVID-19, indépendamment de l’âge, de l’ethnie, du sexe et des facteurs de risque tels que l’hypertension, l’obésité ou le diabète sucré [7]. La persistance d’une coagulopathie post-infectieuse pourrait en être l’explication.

Clarification des troubles post-COVID

Lors de l’examen en cabinet de médecine générale, il convient tout d’abord de procéder à un bilan interne avec un laboratoire de base pour déterminer l’activité inflammatoire, la tendance accrue à la thrombose et exclure les causes métaboliques. En cas d’état cardiaque ou pulmonaire pathologique, le traitement interne approprié doit être mis en place.

Il est également nécessaire de procéder à un examen de l’état affectif pour déterminer s’il s’agit d’un trouble mental et à un examen neurologique pour exclure les symptômes focaux. Il s’ensuit une évaluation des troubles subjectifs à l’aide d’échelles de Fatigue et d’un diagnostic neuropsychologique de base. En l’absence d’indices de complexes de symptômes internes ou neurologiques, le traitement psychothérapeutique par un médecin généraliste peut être mis en place en fonction de la gravité et du statut de participation, éventuellement complété par une rééducation psychosomatique.

En cas de problèmes cognitifs, si le test d’évaluation cognitive de Montréal (MoCA) est anormal, s’il y a une anosmie ou des symptômes neurologiques focaux, il est nécessaire d’orienter le patient vers un spécialiste. L’évaluation avancée se fait alors par IRMc, neurophysiologie et LCR. Une neuroréhabilitation peut être indiquée.

Traitement des troubles post-COVID

Il est toujours nécessaire de mettre en place un double concept de traitement prenant en compte les aspects somatiques et psychologiques. La base est un programme d’exercice physique adapté à chacun et un entraînement neurocognitif. Dans le cas de la fatigue, l’effet d’une thérapie cognitivo-comportementale a été démontré dans un essai contrôlé randomisé [8]. Un traitement immunomodulateur à base de stéroïdes, d’immunoglobulines ou d’aphérèse ne doit être entrepris que dans le cadre d’études contrôlées, en présence d’indices biologiques d’une pathogenèse auto-immune. Une anticoagulation à faible dose peut être utile en cas d’indices de coagulopathie.

En l’absence d’options thérapeutiques médicamenteuses éprouvées, la prévention revêt une grande importance. Les vaccins contre le Sras-CoV-2 protègent non seulement contre les formes aiguës graves de la maladie, mais aussi contre les troubles post-COVID [9].

Messages Take-Home

• Les troubles les plus fréquents après une infection au Covid-19 sont le malaise post-exercentiel, la fatigue, les problèmes de mémoire et une anosmie persistante.
• Des questions ciblées devraient être posées sur les facteurs sociaux, les troubles anxieux, la dépression, l’état de stress post-traumatique.
• Sur le plan physiopathologique, des mécanismes auto-immuns, une coagulopathie et des facteurs psychologiques doivent être évalués.
• Une prise en charge interdisciplinaire avec une expertise somatique et psychique est nécessaire.
• Traitement comprenant un programme d’exercice physique personnalisé et une thérapie cognitivo-comportementale.

Littérature :

1. Thaweethai T, Jolley SE, Karlson EW, et al : Développement d’une définition des séquelles post-accidentelles de l’infection par le SRAS-CoV-2. JAMA 2023 ; doi : 10.1001/jama.2023.8823.
2. Tsampasian V, Elghazaly H, Chattopadhyay R, et al. : Risk Factors Associated with Post-COVID-19 Condition : A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2023 ; doi : 10.1001/jamainternmed.2023.0750.
3. Selvakumar J, Havdal LB, Drevvatne M, et al : Prevalence and Characteristics Associated With Post-COVID-19 Condition Among Nonhospitalized Adolescents and Young Adults. JAMA Netw Open 2023 ; 6(3) : e235763 ; doi : 10.1001/jamanetworkopen.2023.5763.
4. Douaud G, Lee S, Alfaro-Almagro F, et al : SARS-CoV-2 is associated with changes in brain structure in UK Biobank. Nature 2022 ; 604 : 697-707 ; doi : 10.1038/s41586-022-04569-5.
5. Antar ARR, et al. : Un long brouillard cérébral COVID et une douleur musculaire sont associés à un temps plus long pour l’élimination de l’ARN du SRAS-CoV-2 des voies respiratoires supérieures pendant une infection aiguë. Front Immunol 2023 ; doi : 10.3389/fimmu.2023.1147549.
6. Franke C, et al : Association of cerebrospinal fluid brain-binding autoantibodies with cognitive impairment in post-COVID-19 syndrome. Brain Behavior and Immunity 2023 ; doi : 10.1016/j.bbi.2023.01.006.
7. Xie Y, Xu E, Bowe B, et al : Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nat Med 2022 ; doi : 10.1038/s41591-022-01689-3.
8. Kuut TA, Müller F, Csorba I, et al : Efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale pour le ciblage de la fatigue sévère suite au COVID-19 : résultats d’un essai contrôlé randomisé. Clin Infect Dis 2023 ; doi : 10.1093/cid/ciad257.
9. Azzolini E, Levi R, Sarti R, et al : Association Between BNT162b2 Vaccination and Long COVID After Infections Not Requiring Hospitalization in Health Care Workers. JAMA 2022 ; doi : 10.1001/jama.2022.11691.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(4): 12–14