Quejas desde el punto de vista neurológico

Las quejas más comunes tras la infección por COVID-19 son malestar postexercional, fatiga, problemas de memoria y anosmia persistente. Se requiere una atención interdisciplinar con conocimientos somáticos y psicológicos. El tratamiento es con un programa de estrés físico adaptado individualmente y terapia cognitivo-conductual.

Cuando los síntomas clínicos y los hallazgos de los exámenes patológicos aparecen durante o después de la enfermedad por COVID-19 y persisten durante al menos 12 semanas después de la infección aguda y no pueden explicarse por otros diagnósticos, se suele utilizar el término síndrome post-COVID-19. Dado que no se cumplen los criterios de un síndrome circunscrito, en la actualidad se prefiere el término secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2 (SSPC ), que se define como síntomas o molestias persistentes, recurrentes o nuevos tras la infección por SARS-CoV-2 [1].

Las dolencias más comunes son la falta de aliento y dolencias neurológicas como la fatiga, la intolerancia al estrés y los trastornos cognitivos. Entre los síntomas neurológicos más específicos se encuentran los trastornos olfativos y gustativos.

• La fatiga es un agotamiento subjetivo fuertemente limitante y desproporcionado a nivel somático, cognitivo o psicológico en relación con las tensiones previas, que no mejora lo suficiente con la recuperación.
• Una intolerancia al estrés, el malestar postexercional (MPE), es particularmente típica. Se trata de un empeoramiento de los síntomas tras un esfuerzo físico, mental o emocional, que a veces comienza con retraso y dura horas, a veces incluso días.
• Los déficits cognitivos según COVID-19 se refieren a las capacidades de planificación, concentración, memoria o lenguaje. Esto suele ir acompañado de una inhibición subjetiva o ralentización del proceso de pensamiento (niebla cerebral).

Especialmente tras el tratamiento hospitalario de una infección por covid-19, también pueden persistir síntomas neurológicos centrales o periféricos tras un derrame cerebral, delirio, polineuropatía o miopatía.

Factores de riesgo para las quejas post-COVID

Como muestra una revisión sistemática con metaanálisis de 41 estudios y 860 783 pacientes, el sexo femenino, la edad avanzada, el IMC elevado, el tabaquismo y la hospitalización previa (especialmente en cuidados intensivos) son factores de riesgo para la persistencia de los síntomas posCOVID [2]. Las alergias, las enfermedades autoinmunes y las enfermedades mentales previas como la depresión o los trastornos de ansiedad también aumentan el riesgo.

Patogénesis de las dolencias post-COVID

Un problema clínicamente relevante es la observación de que los síntomas atribuidos subjetivamente a una infección pasada por SRAS-CoV-2 no se correlacionan con la detección serológica de la infección mediante la prueba PCR. Tanto la infección por Sars-CoV-2 como la vacunación contra el patógeno tienen un efecto nocebo significativo. Rasgos de personalidad como el neuroticismo, la conciencia corporal exacerbada y la rumiación excesiva, así como la escasa actividad física y la soledad, se asocian a la aparición del PASC [3].

Por otro lado, los datos del biobanco del Reino Unido iniciados en la era prepandémica con hallazgos de RMNc antes y después de la COVID-19 en los mismos individuos tras la infección por SARS-CoV-2 interviniente demuestran una disminución de la materia gris en el córtex orbitofrontal y la circunvolución parahipocampal, es decir, cambios tisulares en regiones cerebrales vinculadas funcionalmente al córtex olfativo primario [4]. (Fig. 1). El deterioro cognitivo fue más frecuente con el retraso en la eliminación del ARN del SARS-CoV-2 [5] y se asoció en parte con la detección de anticuerpos antineuronales en el LCR [6]. (Tab. 1). Datos de la base de datos nacional de salud del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE.UU. muestran que en el primer año tras la COVID-19, existe un mayor riesgo de padecer patrones de enfermedad cardiovascular como trombosis o accidentes cerebrovasculares, independientemente de la edad, el origen étnico, el sexo y los factores de riesgo como la hipertensión, la obesidad o la diabetes mellitus [7]. Una coagulopatía persistente postinfecciosa podría ser una explicación.

Aclaración de las quejas posteriores al COVID

El primer paso en la exploración en la consulta del médico de cabecera debe ser un estado interno con un laboratorio básico sobre la cuestión de la actividad inflamatoria, el aumento de la tendencia a la trombosis y la exclusión de causas metabólicas. En caso de un estado cardiaco o pulmonar patológico, debe administrarse la terapia interna adecuada.

Además, se requiere un estado afectivo para cuestionar el trastorno mental y un estado neurológico para excluir los síntomas focales. A continuación se evalúan las quejas subjetivas con escalas de fatiga y los diagnósticos neuropsicológicos básicos. Si no hay indicios de complejos sintomáticos internos o neurológicos, puede llevarse a cabo un tratamiento psicoterapéutico de medicina general en función de la gravedad y el estado de participación, complementado en caso necesario con rehabilitación psicosomática.

En cuanto a los problemas cognitivos, si la prueba de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) es anormal, hay anosmia o síntomas neurológicos focales, es necesario remitir al paciente a un especialista. El esclarecimiento ampliado se realiza a continuación mediante RMNc, neurofisiología y líquido cefalorraquídeo. Puede estar indicada la neurorrehabilitación.

Tratamiento de las dolencias post-COVID

Siempre es necesario un concepto de tratamiento dual que tenga en cuenta los aspectos somáticos y psicológicos. La base es un programa de ejercicio físico adaptado individualmente y un entrenamiento neurocognitivo. Para la fatiga, el efecto de la terapia cognitivo-conductual quedó demostrado en un ensayo controlado aleatorizado [8]. La terapia inmunomoduladora con esteroides, inmunoglobulinas o procedimientos de aféresis sólo debe realizarse en el contexto de estudios controlados cuando existan pruebas de laboratorio de una patogénesis autoinmune. La anticoagulación a dosis bajas puede ser útil si hay indicios de coagulopatía.

Dado que no existen opciones terapéuticas farmacológicas probadas, la prevención es de gran importancia. Las vacunas contra el Sars-CoV-2 no sólo protegen contra los cursos agudos graves, sino también contra los síntomas post-COVID [9].

Mensajes para llevarse a casa

• Las quejas más comunes tras la infección por Covid-19 son malestar postexercional, fatiga, problemas de memoria y anosmia persistente.
• Deben hacerse preguntas específicas sobre factores sociales, trastorno de ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático.
• Desde el punto de vista fisiopatológico, hay que evaluar los mecanismos autoinmunes, la coagulopatía y los factores psicológicos.
• Se requiere una atención interdisciplinar con conocimientos somáticos y psicológicos.
• Tratamiento con programa de estrés físico adaptado individualmente y terapia cognitivo-conductual.

Literatura:

1. Thaweethai T, Jolley SE, Karlson EW, et al: Desarrollo de una definición de secuelas postagudas de la infección por SARS-CoV-2. JAMA 2023; doi: 10.1001/jama.2023.8823.
2. Tsampasian V, Elghazaly H, Chattopadhyay R, et al: Factores de riesgo asociados a la afección post-COVID-19: una revisión sistemática y un metaanálisis. JAMA Intern Med 2023; doi: 10.1001/jamainternmed.2023.0750.
3. Selvakumar J, Havdal LB, Drevvatne M, et al: Prevalencia y características asociadas a la afección postCOVID-19 entre adolescentes y adultos jóvenes no hospitalizados. JAMA Netw Open 2023; 6(3): e235763; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.5763.
4. Douaud G, Lee S, Alfaro-Almagro F, et al: El SARS-CoV-2 se asocia a cambios en la estructura cerebral en el Biobanco del Reino Unido. Nature 2022; 604: 697-707; doi: 10.1038/s41586-022-04569-5.
5. Antar ARR, et al: La niebla cerebral COVID prolongada y el dolor muscular se asocian con un mayor tiempo hasta la eliminación del ARN del SARS-CoV-2 del tracto respiratorio superior durante la infección aguda. Front Immunol 2023; doi: 10.3389/fimmu.2023.1147549.
6. Franke C, et al.: Asociación de autoanticuerpos de unión al cerebro en líquido cefalorraquídeo con el deterioro cognitivo en el síndrome post-COVID-19. Brain Behavior and Immunity 2023; doi: 10.1016/j.bbi.2023.01.006.
7. Xie Y, Xu E, Bowe B, et al: Resultados cardiovasculares a largo plazo de COVID-19. Nat Med 2022; doi: 10.1038/s41591-022-01689-3.
8. Kuut TA, Müller F, Csorba I, et al: Eficacia de la terapia cognitivo-conductual dirigida a la fatiga grave tras la COVID-19: resultados de un ensayo controlado aleatorizado. Clin Infect Dis 2023; doi: 10.1093/cid/ciad257.
9. Azzolini E, Levi R, Sarti R, et al: Asociación entre la vacunación BNT162b2 y la COVID prolongada tras infecciones que no requirieron hospitalización en trabajadores sanitarios. JAMA 2022; doi: 10.1001/jama.2022.11691.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(4): 12–14