Les tumeurs pulmonaires exceptionnelles en pratique clinique quotidienne

Traitement par anticorps ciblés pour le NSCLC métastatique avec fusion NRG1

Un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) a été diagnostiqué dans le lobe inférieur du poumon gauche chez une patiente de 50 ans à la mi-2019 (TNM : T2b, N3, M1c (LYM, OSS), St. IVb selon UICC 8e version 2017). Histologiquement, il s’agissait d’un adénocarcinome acineux sans mutation pilote dans l’analyse de pathologie moléculaire basée sur le NGS. En première ligne, 4 cycles de CT (cisplatine/carboplatine, pemetrexed, pembrolizumab) ont été administrés, suivis de 5 cycles de traitement d’entretien par pemetrexed/pembrolizumab ou pembrolizumab en monothérapie (07/2019 à 01/2020). Sous traitement d’entretien, le scanner a révélé une progression locale de la tumeur. Felix Maria Schönhofer et le Dr Claas Wesseler, Asklepios Klinikum Harburg, Hambourg (D), ont écrit qu’en cas de tabagisme rénal, un nouveau diagnostic moléculaire basé sur Archer a été demandé par vidéothoracoscopie avec résection cunéiforme.

Une fusion de gènes a été détectée dans le gène NRG1. En raison du lockdown lié à la pandémie en mars 2020, la patiente n’a pas pu participer à une étude randomisée à l’étranger, de sorte qu’une thérapie tumorale ciblée avec le zenocutuzumab a été mise en œuvre par le biais d’un programme d’accès précoce en cycles de 3 semaines d’avril à novembre 2020. Le carcinome a répondu au traitement par anticorps sous la forme d’une rémission partielle. En plus de la toux et du suivi radiologique, l’effet a été démontré sur le marqueur tumoral CA19-9.

En novembre 2020, un PET-CT a été réalisé et la preuve d’une “progression lente” avec une augmentation du CA19-9 a été apportée. Conformément à la recommandation de l’ESMO, les praticiens sont passés à un traitement de troisième ligne par afatinib jusqu’en août 2021, ce qui a entraîné une stabilisation de la tumeur à une dose plus élevée de 50mg/d, mais a également entraîné des effets secondaires importants tels que des diarrhées chroniques. De même, la chimiothérapie (carboplatine/gemcitabine) n’a pu être appliquée qu’en deux cycles en raison des effets secondaires. De plus, le diagnostic a révélé des filiations cérébrales symptomatiques.

Les auteurs concluent que les prélèvements de tissus et le diagnostic de biologie moléculaire doivent être répétés afin de pouvoir éventuellement mettre en œuvre une pharmacothérapie individualisée. Dans ce cas, il s’agirait de la première patiente en Allemagne à recevoir le traitement ciblé par fusion NRG-1.

Congrès DGP 2022, Poster Po 271.

Lipome endobronchique monstrueux

Les lipomes endobronchiques sont des tumeurs bénignes rares. Mohamed Garhy, le Dr Edgar Haasler et le Pr Bernd Schönhofer de l’Evangelisches Klinikum Bethel à Bielefeld, département de médecine interne, de pneumologie et de médecine intensive, décrivent un cas avec des résultats inhabituellement étendus, des symptômes importants de la maladie et, finalement, un traitement endoscopique interventionnel réussi :

Un homme de 60 ans se plaignait depuis plusieurs mois d’une dyspnée d’effort croissante, d’une toux et d’infections fébriles récurrentes. A cela s’ajoutait une baisse générale des performances et une perte de poids de 10 kilos. Une tomodensitométrie du thorax a révélé un poumon gauche au volume très réduit avec des infiltrats consolidés. La bronche principale gauche présentait un niveau de liquide et, derrière celui-ci, une obstruction par une masse de tissus mous de densité équivalente à celle de la graisse, qui remplissait également de larges portions des bronches centrales des lobes supérieur et inférieur gauches.

La bronchoscopie a confirmé ces résultats. La tumeur qui s’est propagée par voie intraluminale dans le système bronchique central sous forme d’épanchement a fait l’objet d’une ablation fractionnée à l’aide d’une anse de diathermie (avec un bronchoscope flexible utilisant un tube trachéal spiralé) au cours de la même séance. Une grande quantité de sécrétions purulentes s’est écoulée de la périphérie. La base de la tumeur pédiculée se trouvait à la sortie de la bronche segmentaire 3, où le tissu restant a été retiré par cryothérapie et coagulation au plasma d’argon. L’examen histopathologique a révélé un lipome.

En raison d’une pneumonie post-sténotique, les médecins ont mis en place un traitement antibiotique. Les contrôles de l’évolution ont montré une large réventilation du poumon gauche dans les mois qui ont suivi, avec de légères modifications cicatricielles et des bronchectasies résiduelles.

Congrès DGP 2022, Poster Po 254.

ECMO en cas d’insuffisance respiratoire aiguë due à un CA pulmonaire avancé 

Un patient de 57 ans a été hospitalisé pour une insuffisance respiratoire aiguë avec des densités nodulaires bipulmonaires diffuses au scanner et des ganglions lymphatiques médiastinaux hypertrophiés. La ponction endosonographique des ganglions lymphatiques médiastinaux a révélé un adénocarcinome papillaire du poumon. Peggy Balting et Johannes Purschwitz de l’hôpital spécialisé de Coswig (D), centre pulmonaire ; médecine interne et pneumologie.

Avant de recevoir les résultats de la pathologie moléculaire, les médecins ont dû intuber et pratiquer la ventilation invasive sur leur patient en raison d’un épuisement respiratoire. En cas de détection d’une délétion de l’exon 19 comme mutation activatrice du récepteur de l’EGF, un traitement par osimertinib (80 mg/j) a été initié par gavage. En raison d’une hypoxémie réfractaire, une oxygénation extra-corporelle par membrane veino-veineuse (vvECMO) a finalement été initiée.

Une réponse thérapeutique cliniquement pertinente a été observée après 21 jours de traitement par ECMO. Le patient a pu être complètement sevré de l’ECMO au jour 21 et de la ventilation au jour 27. La sortie a eu lieu le jour 42 avec une demande en oxygène de 3 l/min. Trois mois après sa sortie, le patient était en bon état général (ECOG 0) et n’avait plus besoin d’oxygène.

En principe, le traitement par vvECMO est recommandé chez les patients souffrant d’un SDRA sévère – généralement dû à une infection pulmonaire – et d’une hypoxémie réfractaire, en tant que “traitement de secours”. Comme le rapporte l’équipe de Coswig, il s’agit de la première utilisation réussie d’un traitement par vvECMO en cas d’insuffisance respiratoire sévère dans le cadre d’un premier diagnostic de cancer du poumon avancé et métastasé au niveau pulmonaire.

Cette casuistique montre que dans de rares cas, un traitement de médecine intensive incluant une ventilation mécanique et même une thérapie ECMO est justifié en cas d’insuffisance respiratoire aiguë dans le cadre du premier diagnostic d’un carcinome pulmonaire avancé, concluent les pneumologues. Il faut notamment prendre en compte la possibilité d’une thérapie ciblée en présence d’une mutation activatrice et d’une bonne réponse au traitement qui en découle, a-t-il ajouté.

Congrès DGP 2022, Poster Po 72.