Dans le cas de certaines maladies sous-jacentes telles que l’insuffisance cardiaque ou la maladie rénale chronique, la saturation de la transferrine et le récepteur soluble de la transferrine doivent être déterminés en plus des taux de ferritine sérique. L’inflammation s’accompagne d’une augmentation de la libération d’hepcidine. Cette protéine inhibe l’absorption du fer par l’intestin et la libération du fer des réserves de fer. Pour la substitution en fer, il existe, outre les préparations orales, des préparations de thérapie ferrique à haute dose par voie intraveineuse bien tolérées.
Le fer est un oligo-élément essentiel à la vie et joue un rôle clé dans de nombreux processus métaboliques. Même une légère perturbation de l’équilibre entre l’absorption et la perte peut conduire à une situation de carence en fer [1]. Une grande partie du fer est liée à l’hémoglobine des érythrocytes, où il est responsable du transport de l’oxygène. Mais il est également présent dans les cellules musculaires, sous forme de fer de réserve et dans certaines enzymes. C’est aussi la raison pour laquelle les symptômes d’une carence en fer sont si variés. Les patients concernés souffrent souvent de fatigue, de manque de concentration, de pâleur, de rhagades des coins de la bouche et de perte de cheveux [1]. La carence en fer résulte généralement d’une perte accrue de fer ou d’un besoin accru en fer, plus rarement de troubles de l’absorption. En cas de carence en fer sans anémie, il existe un manque de fer de réserve qui se manifeste par une faible concentration de ferritine. Selon l’OMS, il y a anémie ferriprive lorsque la concentration d’hémoglobine due à la carence en fer est inférieure à 12 g/dl chez les femmes et à 13 g/dl chez les hommes [2].
La carence en fer en cas d’inflammation chronique est multifactorielle
Selon les lignes directrices, les patients souffrant de maladies concomitantes telles qu’une maladie rénale chronique, une insuffisance cardiaque ou une maladie inflammatoire chronique de l’intestin peuvent présenter une carence en fer lorsque le taux de ferritine est inférieur ou égal à 500 μg/L [5,6] (fig. 1). Si la mobilisation des réserves de fer est compromise, une érythropoïèse déficitaire en fer peut toutefois se produire malgré des réserves de fer suffisantes. Cette carence fonctionnelle en fer est typique de l’anémie inflammatoire [8]. L’inflammation chronique entraîne une régulation élevée de l’hepcidine dans le foie, qui se lie à la ferroportine [3]. Les entérocytes sont empêchés d’exporter le fer absorbé vers la circulation sanguine. Dans les hépatocytes et les macrophages, le fer est également lié de manière intracellulaire et stocké sous forme de ferritine riche en fer, tandis que les macrophages augmentent la ferritine sérique pauvre en fer dans la circulation sanguine. Une concentration élevée de fer intracellulaire entraîne une diminution de la production de transferrine et, par conséquent, une baisse de la capacité totale de fixation du fer. La libération de fer est limitée, de sorte que, malgré la faible valeur de la capacité totale de fixation du fer, l’insaturation de transfert (TSAT) continue de baisser. “Selon la quantité de fer encore disponible dans la moelle osseuse, une carence en fer peut apparaître en plus de l’inflammation”, a expliqué le professeur Jörg Halter, médecin-chef en hématologie à l’Hôpital universitaire de Bâle. La restriction en fer finit par entraîner une anémie. Comme on le sait aujourd’hui, les anémies inflammatoires chroniques sont multifactorielles et souvent difficiles à comprendre au cas par cas, a déclaré l’orateur [3]. La plupart des patients souffrant d’inflammation chronique associée à une carence en fer ont un TSAT<20% et des taux de ferritine <200 μg/L, mais dans certains cas, une substitution en fer peut être indiquée même si les taux sont plus élevés [6].
L’hepcidine inhibe le transporteur de fer Ferroportin
La concentration de ferritine sérique reflète la concentration de ferritine intracellulaire. En cas de carence en fer, la ferritine sérique est inférieure à la norme pour l’âge. Cependant, en cas de réactions inflammatoires systémiques, la seule détermination de la concentration de ferritine dans le sérum n’est pas un paramètre fiable pour le diagnostic d’une carence en fer. Dans ces cas, d’autres paramètres doivent être pris en compte, a expliqué le professeur Halter [3]. La concentration du récepteur de la transferrine soluble reflète, avec la concentration de ferritine sérique, le statut en fer, indépendamment des maladies associées, et est élevée en cas de carence en fer. En cas de carence en fer, davantage de récepteurs de transferrine et moins de ferritine sont produits dans la cellule, ce qui est lié à une augmentation de l’absorption du fer et à une diminution de son stockage [4]. La protéine hepcidine joue un rôle central dans le métabolisme du fer. Il inhibe le transporteur de fer Ferroportin et donc à la fois l’absorption intestinale du fer et la libération de fer par le système réticulo-endothélial. En effet, la ferroportine, un transporteur de fer, est responsable de la libération du fer absorbé dans l’intestin dans le sang, où il se lie à la transferrine et est ensuite transporté vers la moelle osseuse, où le fer est incorporé. En cas de carence fonctionnelle en fer, on observe généralement une forte augmentation de l’hepcidine, ce qui réduit l’absorption et la libération du fer.
Substitution du fer : par voie orale ou intraveineuse ?
Le choix d’une thérapie à base de fer par voie orale ou intraveineuse est une décision individuelle. La substitution intraveineuse de fer peut être particulièrement utile lorsque le fer oral n’est pas toléré ou insuffisamment absorbé, ainsi que chez les femmes enceintes, en cas de maladie inflammatoire chronique de l’intestin ou de maladie rénale chronique [2,7]. Parmi les préparations orales, celles contenant du fer divalent sont mieux assimilées que celles contenant du fer trivalent. Les comprimés de fer doivent être pris 30 minutes avant ou 2 heures après un repas et ne doivent pas être pris avec des produits laitiers. La durée de la prise est variable, il est recommandé de prendre le médicament au moins trois mois après la correction de l’anémie, voire de façon permanente en cas de perte de sang chronique. “La substitution de fer par voie intraveineuse constitue une alternative, surtout s’il existe des troubles de l’absorption du fer”, explique le professeur Halter. Les produits les plus couramment utilisés sont le carboxymaltose (Ferinject®) et l’isomaltose ferrique (Monofer®). Sur la base des besoins en fer déterminés, la dose individuelle adéquate est administrée. Les réactions anaphylactiques sont extrêmement rares de nos jours, a déclaré l’orateur.
Congrès : medArt
Littérature :
- Anémie ferriprive, ligne directrice S1, ligne directrice AWMF 025/021. www.awmf.org/uploads, (dernier appel 30.08.2022)
- Chmiel C, Beise U : Carence en fer, dernière révision : 07/2022, www.medix.ch, (dernière consultation 30.08.2022)
- “Anémie”, Prof. Dr med. Jörg Halter, medArt 20-24.06.2022.
- Warnck C : Substitution du fer. Ce dont il faut tenir compte, www.pharmazeutische-zeitung.de/spurenelement-mit-schluesselfunktion-119643/seite/alle, (dernière consultation 30.08.2022)
- Cappellini MD, et al. ; Groupe IRON CORE. Déficience en fer dans les maladies inflammatoires chroniques : International expert opinion on definition, diagnosis, and management. Am J Hematol 2017 ; 92(10) : 1068-1078.
- Fertrin KY : Diagnostic et gestion de la carence en fer dans les maladies inflammatoires chroniques (CIC) : trop peu de fer rend-il votre patient malade ? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2020 ; 2020(1) : 478-486.
- Auerbach M : Treatment of iron deficiency anemia in adults UpToDate, www.uptodate.com, (dernière consultation 30.08.2022)
- Jimenez K, Lang M : Algorithme de diagnostic de l’anémie ferriprive. Wien Med Wochenschr 2016 ; 166 : 402-410.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(9) : 24-25
