L'infarctus du myocarde en tant que psychotraumatisme

Après un infarctus du myocarde, des troubles psychologiques tels que la dépression ou le PTSD induit par l’ACS peuvent apparaître. C’est pourquoi l’accompagnement psychologique des patients victimes d’un infarctus du myocarde est essentiel. En effet, le psychisme influence à la fois la qualité de vie et le taux de survie.

Les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité, en particulier dans les pays industrialisés. Selon une étude de l’Institut Robert Koch, près de 40% des décès en Allemagne et dans d’autres pays industrialisés sont dus à des maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, etc.) [1]. L’infarctus du myocarde occupe une place particulière dans ce contexte, puisqu’il représente la première cause de mortalité en Suisse et dans le monde. Rien qu’en Suisse, selon l’Office fédéral de la statistique, environ 30 000 personnes (une personne sur 250) subissent chaque année un événement coronarien aigu (infarctus du myocarde ou angine de poitrine) [2]. Le syndrome coronarien aigu représente également un défi économique et médical pour le système de santé, avec plus de 220 000 hospitalisations par an (D), ainsi qu’une morbidité et une mortalité considérables, même après l’événement aigu (environ 60 000 personnes/an, D) et une détérioration de la qualité de vie [3]. Sur la base d’une grande base de données américaine (The Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE), initiée par la University of Massachusetts Medical School, la mortalité à 5 ans après un syndrome coronarien aigu est proche de 40% [4].

Le stress psychosocial comme facteur de risque

Dans ce contexte, la prévention et le traitement de l’infarctus du myocarde basés sur des données probantes sont d’une immense importance pour la santé publique. Outre les facteurs de risque classiques d’un événement cardiovasculaire tels que le tabagisme, l’obésité, l’hypertension artérielle, le manque d’activité physique, etc., les facteurs de risque psychosociaux ont fait l’objet d’une attention croissante au cours des dernières années [5]. C’est ainsi qu’est née la discipline relativement récente de la psychocardiologie.

Le cœur et le psychisme sont étroitement liés. Dans le langage courant, de nombreuses expressions font référence à cet état de fait : le cœur bondit de joie, on a le cœur lourd, le cœur est brisé, le cœur s’est presque arrêté de battre sous l’effet de la peur, etc. Plusieurs études internationales de grande envergure ont montré que le risque d’infarctus du myocarde est deux à quatre fois plus élevé chez les personnes souffrant de dépression et de troubles anxieux. [6,7]. Le stress psychosocial est, après les troubles du métabolisme lipidique et le tabagisme, le troisième facteur influençable dans le développement des maladies cardiovasculaires, avant l’obésité et l’hypertension.

Le stress psychosocial prolongé, qui peut se manifester ultérieurement par différentes maladies mentales, affecte le système cardiovasculaire de deux manières différentes, qui se chevauchent partiellement. Sur le plan neuropsychoimmunologique, un stress psychologique permanent entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, ainsi qu’une augmentation chronique des hormones de stress (en particulier le cortisol). Ce dernier provoque une perturbation du métabolisme des graisses et des sucres, ce qui peut, dans certaines circonstances, aggraver un diabète sucré existant ou entraîner une obésité. La suractivation du système nerveux sympathique joue un rôle central dans ce processus. Le système immunitaire réagit en provoquant une réaction inflammatoire [8]. La formation de thrombus est favorisée [9].

Une étude d’observation prospective a également démontré que le risque accru chez les personnes souffrant de dépression ou d’anxiété était en partie dû à leur mode de vie malsain [10]. Cette étude portant sur plus de 6500 patients a mis en évidence que les facteurs comportementaux modifiables étaient responsables de la majeure partie de l’augmentation du risque (environ 65%). Les facteurs les plus importants sont le tabagisme, avec près de 41% (les personnes souffrant de comorbidités psychiques sont deux fois plus nombreuses à fumer que les personnes en bonne santé), l’inactivité physique, avec 22%, et la consommation d’alcool, avec moins de 2%. Les facteurs de risque somatiques étaient moins importants en comparaison, par exemple l’hypertension avec 13% et l’augmentation de la CRP comme marqueur d’inflammation avec environ 6%. Il est donc possible d’identifier un grand nombre de facteurs liés au mode de vie sur lesquels il serait possible d’agir préventivement par des mesures appropriées. Cependant, elles sont souvent peu ou pas explorées. Les relations complexes entre le psychisme et le système circulatoire, qui interfèrent aux niveaux biologique et psychologique, sont illustrées à titre d’exemple dans la figure 1.

Le rôle des facteurs psychologiques dans l’infarctus du myocarde

Cependant, les facteurs psychologiques jouent également un rôle crucial dans la survie et la qualité de vie des patients après ou avec une maladie cardiovasculaire. L’infarctus du myocarde est un événement traumatisant qui renvoie les patients concernés à leur impuissance ou à leur vulnérabilité et affecte considérablement leur sentiment d’intégrité physique. De plus, la maladie les oblige à prendre des médicaments à long terme qui, à leur tour, leur rappellent sans cesse l’événement. Les séquelles les plus fréquentes après un événement cardiovasculaire sont la dépression, les troubles anxieux et le trouble de stress post-traumatique (PTSD) (tableau 2).
Les maladies cardiovasculaires et la dépression sont les principales causes d’invalidité dans les pays industrialisés. Selon les prévisions, cela sera également le cas pour les pays à faible produit national brut d’ici 2030 [11]. Par rapport à la population générale, la dépression est deux à trois fois plus fréquente chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Après un infarctus du myocarde, près de deux tiers des patients présentent des symptômes dépressifs et environ 15% remplissent les critères formels d’une dépression majeure, selon les études. Si un patient victime d’un infarctus souffre de dépression, son risque de décès est presque multiplié par trois. Le risque de réhospitalisation ou de réinfarctus est également nettement plus élevé et augmente avec la gravité de la dépression. Ceci est indépendant du fait que la dépression existait avant l’événement ou s’est développée après ; les deux sous-types sont donc importants. Les interactions entre la dépression et la santé cardiovasculaire sont multiples et multifactorielles. Ils vont d’un mode de vie malsain, avec une faible activité physique, le tabagisme et une mauvaise alimentation, à des modifications neuropsychoimmunologiques de l’équilibre hormonal et de la coagulation, en passant par des effets sur la qualité de vie tels que la mobilité et la perte d’emploi. Ces relations complexes n’ont été que partiellement étudiées.

Chez environ 16% de tous les patients ayant subi un infarctus du myocarde, on trouve différents troubles anxieux, qui se chevauchent parfois avec une dépression. Le trouble anxieux généralisé est la forme la plus fréquente et présente en même temps le plus mauvais résultat [12]. Comme pour la dépression, le trouble anxieux augmente significativement le risque d’infarctus du myocarde. Il existe également des preuves évidentes que la dépression et l’anxiété sous une forme mixte présentent un risque plus élevé en termes de morbidité et de mortalité que les maladies individuelles.
On s’intéresse également de plus en plus au “syndrome coronarien aigu induit par le stress post-traumatique” (ACS-induced posttraumatic stress disorder). Un PTSD complet apparaît chez environ 4% des patients après une crise cardiaque, et 12% supplémentaires présentent des symptômes typiques du PTSD tels que des flashbacks ou des comportements d’évitement. Comme environ 15% des personnes sont victimes d’une crise cardiaque au cours de leur vie, ce problème concerne de nombreux patients. Selon une méta-analyse, le PTSD induit par un SCA double le risque de mortalité et de réinfarctus après un infarctus du myocarde [13]. Cette nouvelle entité du PTSD lié à la maladie doit toutefois faire l’objet de recherches supplémentaires, notamment en ce qui concerne les options thérapeutiques possibles.

Avec l’augmentation du taux de survie après un syndrome coronarien aigu (diminution de la mortalité à l’hôpital d’environ 0,5% par an) et l’excellence des médicaments et des traitements cardiologiques, d’autres facteurs tels que la qualité de vie, la mortalité à plus long terme et le taux de réhospitalisation gagnent en importance. Comme la qualité de vie et la mortalité dépendent également de manière significative de l’état mental du patient, les patients victimes d’un infarctus du myocarde devraient être dépistés de manière ciblée à l’aide d’outils appropriés pour les comorbidités psychiatriques (tab. 3) et traités de manière adéquate. En d’autres termes, un dépistage n’est efficace que s’il est suivi d’un traitement basé sur des preuves. Il existe de nombreuses méthodes de traitement, mais en principe une combinaison de thérapie médicamenteuse et d’accompagnement psychologique est judicieuse, sur laquelle le médecin de famille peut attirer l’attention [14]. La réadaptation cardiaque ambulatoire ou hospitalière permet de réduire le risque relatif de mortalité d’environ 25%. Dans le cadre de la rééducation, les patients peuvent être informés de l’importance des facteurs de risque psychosociaux et des offres de traitement ultérieur. Les groupes d’entraide sont également utiles, et l’effet des émotions positives est également considéré comme prouvé. En ce qui concerne les approches médicamenteuses, il convient de peser les avantages et les inconvénients au cas par cas. Dans le cas des ISRS, les avantages dominent car, en plus de l’amélioration de la dépression/de l’anxiété, ils entraînent également une meilleure observance. Les antidépresseurs tricycliques ne doivent toutefois pas être utilisés en raison de leur profil de risque cardiovasculaire défavorable. En outre, il convient de s’efforcer de modifier le mode de vie en réduisant le stress, en évitant les toxines, en adoptant une alimentation saine, en faisant de l’exercice physique et en gérant mieux le stress, car ces facteurs ont un impact aussi bien sur le cœur que sur l’esprit.

Messages Take-Home

Les patients ayant subi un infarctus du myocarde devraient également être interrogés sur leur stress psychosocial, compte tenu de l’amélioration de leurs chances de survie, et être examinés et traités si nécessaire pour des troubles psychologiques tels que la dépression, les troubles anxieux ou le PTSD. Il est ainsi possible d’obtenir une nette amélioration de la qualité de vie et une réduction de la mortalité et du taux d’hospitalisation.
Le médecin généraliste devrait être sensibilisé à l’importance du psychisme dans les maladies cardiovasculaires et poser des questions ciblées sur les symptômes spécifiques des maladies mentales (tableau 1).

Littérature :

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