Si une fistule AV durale est mise en évidence, il convient d’exclure une éventuelle implication du drainage veineux du parenchyme cérébral, de la moelle épinière et de l’orbite. On y parvient généralement grâce à l’examen IRM, qui doit inclure une angiographie par résonance magnétique. Toutefois, dans certains cas, un examen angiographique par cathéter est inévitable pour apporter des précisions.
Rapport de cas : Un patient de 47 ans s’est présenté avec un protrusio bulbi unilatéral et une injection conjonctivale dans une clinique à l’étranger, où le diagnostic de fistule carotido-sinuso-caverneuse (CCF) a été posé par IRM (images non disponibles). Une consultation ophtalmologique aurait été régulière, il n’y aurait pas eu d’augmentation de la pression oculaire.
Une approche conservatrice a été recommandée au patient, avec des contrôles ophtalmologiques réguliers. On lui a expliqué que la plupart des CCF se fermeraient spontanément.
Six mois après le diagnostic initial, il y a eu une amélioration du protrusio bulbi. Cependant, trois mois plus tard, une augmentation de la pression oculaire a été constatée. L’ophtalmologue a donc conseillé de suivre un traitement. C’est à ce moment-là que le patient s’est présenté à notre clinique.
Diagnostic et traitement : l’examen IRM a révélé une fistule AV au niveau du plexus veineux dorsal du clivus. Le drainage veineux a été effectué via le sinus caverneux et ensuite dans la veine ophtalmique, ainsi que de manière rétrograde via le sinus latérocaverneux dans les veines intracrâniennes. Il y avait une exophtalmie et aucune double vision n’a été signalée.
Une évaluation par angiographie par cathéter et une fermeture endovasculaire transveineuse de la fistule AV ont été effectuées. Dans ce cas, sous anesthésie générale et par ponction fémorale, l’accès par le sinus pétreux inférieur gauche a été choisi pour atteindre le sinus latérocaverneux droit par le sinus intercaverneux et le remplir de spirales de platine afin de bloquer d’abord le drainage en direction des veines intracrâniennes. Un autre microcathéter utilisé par la même voie d’accès a permis de sonder le plexus veineux de manière rétrograde le long du clivus et d’atteindre la zone de la fistule. Celle-ci a été fermée par un embolisat liquide (Onyx) après la mise en place de spirales en platine.
Le protrusio bulbi s’est rapidement résorbé. Trois mois après le traitement, l’IRM montre un résultat régulier avec une fermeture complète de la fistule AV sans signe de récidive. Le calibre des veines et la pression oculaire sont redevenus normaux.
Contexte : Les fistules AV durales sont aujourd’hui considérées comme la conséquence d’une néovascularisation pathologique d’un thrombus veineux et se développent sur les segments veineux qui possèdent une paroi artérialisée, par conséquent le long de la dure-mère. Une thrombose peut tout à fait survenir dans le cadre d’un traumatisme. Le patient décrit était un joueur de rugby, une genèse traumatique de cette fistule AV inhabituellement localisée serait donc tout à fait possible. Cependant, en particulier si la cause n’est pas claire, une analyse de la coagulation doit être effectuée avec la question d’une thrombophilie.
Les occlusions spontanées de fistules AV durales sont décrites dans la littérature, mais elles sont très rares. Dans ces cas, le volume de la fistule est généralement faible et des facteurs supplémentaires, tels qu’une pression manuelle sur le bulbe oculaire avec un ralentissement du flux dans la veine ophtalmique, déclenchent une occlusion. L’amélioration intermédiaire de la protrusion chez notre patient pourrait s’expliquer par le fait que le drainage veineux a été modifié. Au départ, le drainage veineux se faisait probablement uniquement par le sinus caverneux dans la veine ophtalmique. On peut supposer que l’implication ultérieure du sinus latérocaverneux a réduit le flux à travers l’orbite, car les veines intracrâniennes ont également participé à l’écoulement – une amélioration clinique ne plaide donc pas automatiquement pour une réduction de la fistule AV. Cela signifie dans tous les cas qu’une imagerie doit être réalisée pour s’assurer que la fistule ne s’est pas transformée en fistule avec écoulement dans les veines corticales, ce qui peut potentiellement provoquer des lésions cérébrales par augmentation de la pression veineuse, voire une hémorragie intracrânienne. Il y a toujours un risque de saignement lorsque des veines corticales sont impliquées dans le drainage, d’autant plus si elles sont dilatées.
Conclusion : en cas de détection d’une fistule AV durale, il convient d’exclure une éventuelle implication du drainage veineux du parenchyme cérébral, de la moelle épinière et de l’orbite, resp. de l’entreprise. On y parvient généralement grâce à l’examen IRM, qui doit inclure une angiographie par résonance magnétique. Toutefois, dans certains cas, un examen angiographique par cathéter est inévitable pour apporter des précisions.
Un traitement est indiqué s’il existe des symptômes ou si la voie de drainage passe par des veines intracrâniennes corticales ou si le drainage veineux de l’orbite est impliqué. Le traitement endovasculaire permet généralement de fermer complètement le shunt AV et constitue donc une option de traitement de premier choix.
Littérature complémentaire :
- Wanke I, Rüfenacht D : La fistule AV durale (DAVF), la malformation vasculaire la plus fréquente du système nerveux central (SNC). Clin Neuroradiol 2015 Oct ; 25 Suppl 2 : 325-32.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(3) : 35-37
