Les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont une conséquence fréquente de différents facteurs de risque cardiovasculaire. En règle générale, le médecin généraliste est le premier interlocuteur et un conseiller thérapeutique important pour la suite de la gestion de la maladie. La directive de l’European Society of Cardiology (ESC), récemment mise à jour, fournit une base factuelle pour aider les patients souffrant d’insuffisance cardiaque individuellement selon les connaissances les plus récentes. Plusieurs principes thérapeutiques ont été révisés et de nouveaux concepts ont également été introduits dans la gestion des maladies associées.
Les causes les plus fréquentes de l’insuffisance cardiaque chronique sont la maladie coronarienne (MC) et/ou l’hypertension. La prévalence augmente avec l’âge et, en l’absence de traitement, les patients atteints d’insuffisance cardiaque présentent un risque élevé de mortalité. Le diagnostic et la distinction avec d’autres maladies constituent un défi, car les symptômes sont souvent non spécifiques. Une éventuelle insuffisance cardiaque doit être recherchée chez les patients présentant une dyspnée, une capacité d’exercice réduite et une rétention de liquide. Pour la classification, on dispose notamment des critères NYHA* ainsi que de la classification selon l’American College of Cardiology et l’American Heart Association (AHA) [1]. La catégorisation de l’insuffisance cardiaque en fonction de la pathophysiologie fonctionnelle n’a pas subi de changement majeur dans la récente mise à jour de la ligne directrice de la Société européenne de cardiologie (ESC), qui reste basée sur la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) [2,3]: ≤40% présentent une FEVR, 41-49% une FEVm et ≥50% une FEVp. L’objectif principal du traitement reste également inchangé : améliorer l’état clinique des patients afin de réduire le risque d’hospitalisation et de mortalité et d’améliorer la qualité de vie des personnes concernées.
* NYHA = New York Heart Association
HFrEF : algorithme thérapeutique simplifié et prise en compte des phénotypes
Pour l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF), le schéma thérapeutique a été modifié de manière significative. Les auteurs des lignes directrices se sont éloignés du schéma conventionnel par étapes et ont opté pour une simplification de l’algorithme. Aperçu des principaux points clés [2,3]:
Ces quatre médicaments clés sont essentiels : tout patient atteint d’HFrEF doit recevoir un inhibiteur de l’ECA (ECA-i) ou un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine à la néprilysine (ARNI), un bêtabloquant, un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes et un inhibiteur du SGLT-2 (dapagliflozine ou empagliflozine). Les quatre substances ont une recommandation de classe IA.
Pas d’indication de la séquence thérapeutique : la décision de prescrire en premier lieu l’une des quatre substances actives énumérées est laissée au médecin. Les lignes directrices mises à jour en 2021 n’indiquent donc plus de séquence thérapeutique. Theresa McDonagh, King’s College Hospital, Londres (GB), a déclaré à ce sujet que la porte avait été laissée ouverte.
tenir compte du phénotype de l’insuffisance cardiaque : Le traitement au-delà de ce traitement standard doit être adapté à chaque phénotype d’insuffisance cardiaque, en fonction de la sévérité du bloc de branche gauche (BBG) de l’étiologie (ischémique ou non ischémique), de la fréquence cardiaque et des maladies associées.
D’autres aspects importants concernant le traitement des patients HFrEF sont présentés dans lestableaux 1 et 2 .
HFpEF : algorithme de diagnostic adapté
Les trois critères essentiels de l’algorithme de diagnostic simplifié et plus pragmatique pour les patients présentant une fraction d’éjection préservée (HFpEF) sont les suivants [2,3]:
- Symptômes et signes d’insuffisance cardiaque
- FEVG ≥50%
- Preuve objective d’anomalies cardiaques structurelles et/ou fonctionnelles compatibles avec une dysfonction diastolique du ventricule gauche et une pression de remplissage élevée du VG, y compris une augmentation des peptides natriurétiques.
En ce qui concerne le traitement de l’HFpEF, la ligne directrice mise à jour est toujours au même niveau qu’il y a cinq ans : En l’absence de données probantes, aucun médicament n’est actuellement recommandé pour améliorer le pronostic. Toutefois, les choses bougent et il convient d’attendre les résultats des études HFpEF en cours. L’étude EMPEROR Reserved, présentée au congrès de l’ESC peu après la publication de la ligne directrice, est particulièrement intéressante à cet égard. Il en ressort que l’empagliflozine peut réduire efficacement le risque d’hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque chez les patients HFpEF.
HFmrEF : nouveauté terminologique
Selon la nouvelle version des directives, l’abréviation HFmrEF ne signifie plus “heart failure with mid-range ejection fraction”, mais “heart failure with mildly reduced ejection fraction” [2,3]. La raison invoquée pour ce changement est l’évidence croissante que les patients atteints de HFmrEF semblent bénéficier des traitements HFrEF dans des proportions similaires à celles des patients HFrEF eux-mêmes. Cela se reflète également dans les recommandations thérapeutiques pour ces patients. Celles-ci ne diffèrent guère de celles de l’HFrEF, à l’exception du fait que les inhibiteurs du SGLT-2 n’y figurent pas du tout et que toutes les autres substances actives, à l’exception des diurétiques, n’y figurent qu’avec une recommandation de classe IIb C.
En outre, nouvelles recommandations pour les maladies concomitantes
Il existe des recommandations thérapeutiques distinctes pour les patients HFrEF souffrant des comorbidités suivantes [2,3]: fibrillation auriculaire, instabilité hémodynamique, syndrome coronarien chronique, maladies valvulaires. Des algorithmes de traitement spécifiques ont également été développés pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de cancer, en cas de grossesse, de myocardite aiguë ou d’amylose cardiaque. Une nouveauté importante concerne également la recommandation d’un contrôle régulier d’une éventuelle carence en fer ou d’une anémie et les conséquences thérapeutiques qui en découlent** : désormais, pour les patients symptomatiques (FEVG <50%) souffrant de carence en fer et récemment hospitalisés pour insuffisance cardiaque, il est recommandé d’administrer du fer-carboxymaltose par voie i.v. afin de réduire le risque d’hospitalisations supplémentaires, et non plus, comme auparavant, dans le seul but d’améliorer la résistance à l’effort et la qualité de vie.
** Ferritine sérique <100 ng/ml, ou ferritine sérique 100-299 ng/ml avec saturation de la transferrine <20%
Littérature :
- “Insuffisance cardiaque chronique : la ligne directrice recommande les inhibiteurs du SGLT-2”, www.pharmazeutische-zeitung.de/leitlinie-empfiehlt-sglt-2-hemmer-127991, dernière consultation 03.01.2022
- “Ligne directrice sur l’insuffisance cardiaque 2021 – ce qui est nouveau, ce qui a changé”, 29.08.2021, www.kardiologie.org/esc-kongress-2021/akute-herzinsuffizienz-und-lungenoedem/neue-herzinsuffizienz-leitlinie—das-ist-neu–das-hat-sich-geae/19609474, dernière consultation 03.01.2022
- McDonagh TA, et al : ESC Scientific Document Group : 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36) : 3599-3726.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(1) : 26-27
