Mise à jour sur la prise en charge de la pneumonie ordinaire non sévère acquise en ambulatoire chez l’enfant : la radiographie thoracique et les examens de laboratoire sont-ils recommandés ? Combien de jours de traitement antibiotique faut-il suivre ? Quand et comment traiter une pneumonie à mycoplasme ? Des experts ont apporté des réponses lors de l’assemblée annuelle de la Société Suisse de Pneumologie (SSP) 2018.
Les pneumonies acquises en ambulatoire sont fréquentes chez les enfants et entraînent souvent l’utilisation d’antibiotiques, des hospitalisations et des coûts élevés. Dans le contexte d’une résistance croissante aux antibiotiques et d’une augmentation des coûts, il est important de mettre en place un traitement basé sur des preuves, avec une durée de traitement antimicrobien la plus courte possible. C’est pourquoi la Société allemande d’infectiologie pédiatrique (DGPI) et la Société de pneumologie pédiatrique (GPP) viennent de publier pour la première fois un guide en langue allemande sur la prise en charge des enfants et des adolescents atteints de PAC (“community-acquired pneumonia”) [1]. Des représentants du Groupe d’infectiologie pédiatrique suisse (PIGS) et de la Société suisse de pneumologie pédiatrique (SSPP) ont également contribué à la guidance. Lors de l’assemblée annuelle 2018 de la SSP, le Dr Nicolaus Schwerk, chef de clinique en pneumologie pédiatrique à la faculté de médecine de Hanovre, a présenté les nouvelles lignes directrices.
Gestion des enfants atteints de CAP non sévère
La PAC pédiatrique est une infection causée par des bactéries ou des virus, avec une inflammation au niveau des alvéoles, où les cellules, les débris cellulaires et le liquide riche en protéines s’accumulent et entravent les échanges gazeux. Les symptômes sont souvent non spécifiques :
- symptômes respiratoires tels que toux, dyspnée, douleurs thoraciques,
- Symptômes généraux tels que fièvre, refus de s’alimenter, douleurs abdominales, inactivité, altération de la vigilance (apathie, agitation).
Les signes cliniques pouvant indiquer une CAP pédiatrique sont la fièvre, la tachypnée, la dyspnée/les rétractions, l’affaiblissement du murmure respiratoire, les palpitations étouffées, la tachycardie, la déshydratation. La fièvre et la tachypnée sont les signes cliniques de pneumonie les plus spécifiques et les plus sensibles. Il peut aussi n’y avoir que de la fièvre sans tachypnée/dyspnée. Les enfants atteints peuvent ne pas avoir de fièvre.
La prise en charge des patients peut se faire en ambulatoire si, sur la base de l’anamnèse et de l’examen clinique, une PAC non sévère est suspectée chez l’enfant (avec accélération de la respiration, mais sans signes d’alerte supplémentaires tels qu’une baisse importante de l’état général, un refus de s’alimenter, une déshydratation, une somnolence, une perte de conscience, des convulsions cérébrales). En ce qui concerne le diagnostic, la ligne directrice recommande de ne pas effectuer de radiographie du thorax en cas de PAC non sévère. Personnellement, le conférencier s’est prononcé en faveur du diagnostic radiologique du thorax, car les pneumonies sont surdiagnostiquées sur la base de résultats purement cliniques. Il a également souligné que le diagnostic de pneumonie peut être confirmé ou exclu de manière fiable par des examinateurs expérimentés grâce à l’échographie pulmonaire.
La ligne directrice précise qu’en cas de PAC cliniquement présumée non grave, il ne faut pas procéder à des analyses sanguines de routine, car la CRP et le nombre de leucocytes, par exemple, ne permettent pas de faire une distinction fiable entre une pneumonie virale et une pneumonie bactérienne. Les examens virologiques (tests rapides d’antigènes, PCR) et bactériologiques ne doivent pas non plus être effectués de manière systématique en cas de PAC non sévère. Les écouvillons de gorge ne sont pas adaptés à la détection des agents bactériens les plus courants responsables de pneumonies, car les pneumocoques, les staphylocoques et Haemophilus influenzae sont souvent présents dans la flore pharyngée des enfants en bonne santé.
Un traitement antiobiotique de cinq jours est suffisant
Le Guideline recommande de traiter par antibiotiques les enfants et les adolescents atteints de PAC non sévère et présentant de la fièvre [1]. Les nourrissons et les jeunes enfants présentant une PAC non sévère sans fièvre ou avec des signes d’obstruction bronchique ne doivent pas être traités en premier lieu par des antibiotiques, car il s’agit probablement d’une infection virale. La durée recommandée de l’antibiothérapie en cas de PAC non sévère est désormais de cinq jours seulement (et non plus de dix jours). L’antibiothérapie par voie intraveineuse n’est pas supérieure à l’antibiothérapie par voie orale. Pour le traitement empirique sans détection de l’agent pathogène, l’amoxicilline (50-90 mg/kg/jour par voie perorale) est recommandée comme antibiotique de premier choix. Chez les enfants intolérants à la pénicilline, les alternatives peuvent être les céphalosporines (attention aux réactions croisées), les macrolides ou, à partir de l’âge de neuf ans, les tétracyclines. Les macrolides et les tétracyclines sont également efficaces contre Mycoplasma pneumoniae. En cas de complications, de fièvre persistante ou de grippe ou de rougeole avec suspicion de co-infection bactérienne, il est recommandé d’utiliser des aminopénicillines plus un inhibiteur de la bêtalactamase ou des cépaholosporines de deuxième génération (par ex. céfuroxime).
M. pneumoniae : infection ou simple colonisation ?
La pneumonie “atypique” causée par Mycoplasma pneumoniae est la plus fréquente chez les enfants âgés de cinq à quinze ans [2]. Il n’existe pas de symptômes ou de signes radiologiques spécifiques à cette infection. M. pneumoniae est une bactérie sans paroi cellulaire, naturellement résistante aux antibiotiques bêtalactames. La bactérie se multiplie de manière extracellulaire à la surface de l’épithélium respiratoire et, en tant que parasite, puise les nutriments dont elle a besoin dans les cellules hôtes, a rapporté le Dr Patrick Meyer Sauteur, médecin-chef en infectiologie, Hôpital universitaire pour enfants de Zurich. Dans la semaine suivant l’infection initiale, des IgM spécifiques apparaissent dans le sérum, environ deux semaines avant les IgG [2]. Les enfants en bonne santé sont souvent porteurs asymptomatiques de M. pneumoniae dans les voies respiratoires. Les méthodes de test habituelles (PCR de l’écouvillon pharyngé, sérologie IgM et IgG) ne permettent pas de faire la distinction entre une infection symptomatique et un statut de porteur asymptomatique. Le groupe de travail de Meyer Sauteur a réussi à mettre au point un test qui permet de détecter de manière fiable l’infection à mycoplasme chez les patients atteints de PAC. Le test détecte les cellules sécrétrices d’IgM spécifiques de M. pneumoniae qui ne circulent dans le sang que quelques jours à six semaines après l’infection primaire, alors que les anticorps IgM sont présents pendant des mois, voire des années. Dans le cadre de l’étude myCAP, il a été démontré chez des enfants âgés de trois à dix-huit ans et des membres de leur famille que les cellules sécrétrices d’IgM n’étaient détectables qu’en cas de CAP à mycoplasme, mais pas chez les porteurs sains et asymptomatiques de mycoplasme avec une PCR positive dans le frottis pharyngé.
Pneumonie à mycoplasme : quand et comment la traiter ?
En cas de PAC légère à modérée, aucun traitement antibiotique visant spécifiquement M. pneumoniae n’est nécessaire, car la maladie est auto-limitante, a déclaré le conférencier. Selon lui, ce ne sont probablement pas tant les mycoplasmes eux-mêmes qui sont responsables du tableau clinique que la réaction immunitaire de l’organisme. En cas de pneumonie sévère, il a recommandé la clarithromycine chez les enfants de moins de huit ans ou la doxycycline à partir de huit ans.
Source : Présentations “Diagnosis and treatment of pediatric community acquired pneumonia, new guideline” (N. Schwerk) et “Mycoplasma pneumoniae : infection ou colonisation inoffensive ?” (P. Meyer Sauteur) dans le cadre de la session sur les infections respiratoires pédiatriques. Assemblée annuelle conjointe de la Société Suisse de Pneumologie et des sociétés partenaires, Saint-Gall, 25 mai 2018.
Littérature :
- Rose M et al. : Ligne directrice S2k “Prise en charge de la pneumonie acquise en ambulatoire chez les enfants et les adolescents (pneumonie acquise en ambulatoire en pédiatrie, pCAP)”, 2017, registre AWMF n° 048-013.
- Meyer Sauteur PM et al : Infection par et transport de Mycoplasma pneumoniae chez les enfants. Front Microbiol 2016 ; 7 : 329.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(7) : 47-48
