Dans le domaine du traitement du diabète, les choses ont beaucoup évolué ces dernières années. De nombreuses nouvelles substances actives sont apparues sur le marché. Néanmoins, la metformine et les modifications du mode de vie restent des traitements de premier choix. Après cela, la planification de la thérapie devient déjà un peu plus difficile. Une connaissance précise des effets et des effets secondaires de chaque substance est nécessaire pour prendre une décision individualisée. Une manifestation organisée lors du congrès de la SSMI à Bâle a montré une approche possible de la diversité thérapeutique.
Outre l’insuline, dont l’administration n’est en principe jamais erronée, il existe les substances suivantes qui sont pertinentes dans la pratique. Le professeur Marc Donath, médecin-chef en endocrinologie, diabétologie et métabolisme à l’Hôpital universitaire de Bâle, a discuté des avantages et des inconvénients des différentes substances.
Que conseillent les guidelines ?
Les points clés des lignes directrices ADA/EASD (document de synthèse) sur le diabète de type II sont les suivants :
- Dans tous les cas, les objectifs glycémiques et les thérapies doivent être individualisés. “Le diabétique ne se résume pas à une HbA1c“, telle est la devise. Les jeunes patients en bonne santé exigent des objectifs d’HbA1c plutôt ambitieux (6-6,5%), alors que chez les patients plus âgés, le profil d’effets secondaires et les comorbidités sont d’autant plus importants et les valeurs cibles sont donc légèrement adaptées (7,5-8%). L’objectif est d’éviter les hypoglycémies (car elles sont importantes sur le plan cardiovasculaire).
- Les modifications du mode de vie (perte de poids, alimentation saine, augmentation de l’activité physique) restent la base du traitement.
- La metformine est un traitement de premier choix (associé à un mode de vie).
- Après la metformine, les données sont (encore) limitées et il est donc difficile de formuler une recommandation claire.
Un schéma thérapeutique possible est présenté dans le tableau 1.
Thérapies à base d’incrétine
Les traitements basés sur les incrétines, avec les inhibiteurs de la DPP-4 et les agonistes des récepteurs du GLP-1, occupent une place croissante dans le traitement du diabète. Ils sont souvent utilisés en deuxième ligne après la metformine. Comme les analogues du GLP1 entraînent une perte de poids, ils sont au premier plan chez les patients souffrant d’obésité. L’exénatide (Byetta®) est administré deux fois par jour. Aujourd’hui, avec Bydureon®, il existe également une forme à administrer une fois par semaine, qui fonctionne très bien chez environ un tiers des patients. L’exénatide ralentit également, entre autres, la vidange gastrique. Les nausées provoquées par un repas trop copieux, qui peuvent parfois être un effet secondaire, sont presque considérées comme un effet dans le cadre de la perte de poids. Cependant, une réduction de la prise alimentaire et une diminution du poids corporel ont également été démontrées indépendamment de l’apparition de nausées. Liraglutide (Victoza®) est administré une fois par jour. En outre, elle est désormais disponible en association avec une insuline basale (insuline dégludec), sous le nom de Xultophy®.
Inhibiteurs de SGLT2
Les inhibiteurs du SGLT2 tels que la dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine peuvent en principe être combinés avec tous les antidiabétiques. Leur action est indépendante de l’insuline. Par rapport au placebo, ils réduisent significativement l’HbA1c, que ce soit en monothérapie ou en association (par exemple avec la metformine, les sulfonylurées, l’insuline ou les inhibiteurs de la DPP4). La pression artérielle est également abaissée (légèrement plus pour la systolique que pour la diastolique, soit environ 4-5 mmHg). En cas de pression artérielle non contrôlée, la diminution est plus prononcée. La probabilité d’hypoglycémie est comparable à celle du placebo.
SGLT2 est responsable d’environ 90% de l’absorption rénale totale du glucose. Son inhibition augmente l’excrétion du glucose dans l’urine. Le glucose plasmatique est ainsi réduit, l’hyperglycémie est abordée et la perte de poids est favorisée, la règle étant la suivante : 80-100 g de glucose = 300-400 cal/j. La perte de poids est cliniquement significative et se poursuit pendant une période prolongée.
Les inconvénients sont la menace d’infections (uro-)génitales, qui sont plus probables en raison de l’excrétion accrue de glucose dans l’urine. Si l’on résume les études actuelles, il apparaît que les infections urinaires sont légèrement plus fréquentes par rapport au placebo. Cependant, alors que cette différence est relativement faible et n’est pas toujours présente, les infections de l’appareil génital sont en revanche beaucoup plus fréquentes que sous placebo.
Également pertinent : Il s’agit d’une nouvelle classe de médicaments dont les effets n’ont pas encore été étudiés. Ce n’est que récemment qu’il a été démontré [1] que l’inhibition de SGLT2 stimule la sécrétion de glucagon. Un effet secondaire potentiellement problématique qui mérite d’être étudié de plus près.
“Dans l’ensemble, les inhibiteurs de SGLT2 sont de bons médicaments, mais ils doivent être utilisés correctement”, a déclaré le professeur Donath. “En outre, il ne faut pas oublier que nous ne traitons ainsi que les symptômes et non le diabète en tant que tel”.
Source : Update Diabetes, Congrès de la SSMI, 20-22 mai 2015, Bâle
Littérature :
- Bonner C, et al : L’inhibition du transporteur de glucose SGLT2 par la dapagliflozine dans les cellules alpha pancréatiques déclenche la sécrétion de glucagon. Nat Med 2015 May ; 21(5) : 512-517.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(7) : 45-46
