L’anaphylaxie met la vie en danger. Pourtant, moins de 20% reçoivent le seul traitement adéquat : l’adrénaline. Par conséquent, en cas de doute, agissez correctement et injectez immédiatement de l’adrénaline par voie intramusculaire à l’aide d’un auto-injecteur !
Dîner chez des connaissances, les enfants boivent du lait froid. Soudain, un jeune de 16 ans se sent mal, vomit, manque d’air et s’effondre…
L’anaphylaxie est une urgence médicale qui survient généralement de manière inattendue et qui doit néanmoins être identifiée et traitée rapidement. Il s’agit de la réaction d’hypersensibilité la plus grave et la plus menaçante, qui affecte l’ensemble du corps et peut conduire à un choc anaphylactique. Après un contact avec la substance déclenchante, par exemple le lait, une réaction systémique aiguë se produit soudainement et de manière inattendue au niveau de plusieurs systèmes d’organes : un état qui peut mettre la vie en danger. Chez certaines personnes sensibilisées, des quantités infimes d’un allergène suffisent à provoquer une anaphylaxie, mais toutes les personnes allergiques ne réagissent pas de manière anaphylactique [1,2].
Pathogenèse
Le mécanisme de la pathologie est médié immunologiquement par les anticorps IgE. Des substances vasoactives sont alors libérées par les mastocytes et les basophiles. La vasodilatation, la contraction des muscles lisses et l’activation du complément sont les conséquences qui expliquent les symptômes au niveau des systèmes d’organes concernés. Il est rare que des mécanismes immunitaires non IgE-dépendants déclenchent une anaphylaxie. On parle alors de réaction pseudo-allergique, mais les symptômes cliniques sont comparables [1].
Facteurs d’augmentation
Chez l’enfant, les facteurs d’augmentation jouent un rôle moins important. Cela change avec l’âge, et on constate ainsi une corrélation croissante chez les adolescents et les adultes. Le seuil de réaction est abaissé en cas d’effort physique, de stress émotionnel, d’infections aiguës, de prise d’analgésiques (AINS), de menstruations et de consommation d’alcool [1–5]. Les facteurs de risque de réactions anaphylactiques graves sont l’asthme bronchique existant et surtout insuffisamment traité, des antécédents d’anaphylaxie, une dermatite atopique marquée et une mastocytose [1–5].
Signes d’alerte et symptômes
Les symptômes subjectifs et les signes d’alerte d’une anaphylaxie peuvent être les suivants : Des sensations désagréables dans la bouche et la gorge, telles que des démangeaisons, des picotements et des brûlures, des picotements dans la gorge avec toussotements, raclements de gorge ou grognements, des démangeaisons aux mains, aux pieds, derrière les oreilles ou dans la région génitale, des nausées, des maux de tête et des douleurs abdominales, une agitation anxieuse, des vertiges, une faiblesse et parfois des sueurs. Chez les enfants d’âge préscolaire qui ne peuvent pas suffisamment décrire leurs troubles, on remarque une agitation générale, un malaise, un comportement de retrait et un refus ou une agressivité.
Les symptômes cliniques des réactions mettant la vie en danger sont principalement des symptômes respiratoires obstructifs chez les enfants et les adolescents [4]. En ce qui concerne les voies respiratoires supérieures, la déglutition est difficile et se caractérise par une salivation, un langage gluant ou un stridor inspiratoire, signe d’un œdème laryngé, d’un gonflement de la langue ou de la luette. Dans les voies respiratoires inférieures, la bronchoconstriction entraîne une dyspnée avec des sifflements, une expiration prolongée et l’utilisation des muscles respiratoires auxiliaires. Dans ce contexte, la gravité de l’asthme est directement corrélée à celle de la réaction anaphylactique.
L’anaphylaxie se manifeste de manière caractéristique par l’apparition soudaine de symptômes au niveau de la peau, du tube digestif, des voies respiratoires et du système circulatoire. Une réaction grave, au sens d’une anaphylaxie, n’existe que si au moins deux systèmes d’organes sont touchés. Les symptômes de l’anaphylaxie varient considérablement d’une personne à l’autre, même en cas de récidive. Elles peuvent être légères ou prononcées, isolées ou combinées, simultanées ou successives, progresser de manière aiguë à tout moment, mais aussi s’arrêter à n’importe quel stade. C’est ce qui rend l’évaluation si difficile lors d’un incident aigu, et c’est pourquoi la classification de la gravité se fait généralement de manière rétrospective.
Évaluation de la réaction anaphylactique
Un article récent aborde cette problématique et traite de la difficulté de standardiser de manière objective les degrés de gravité d’une réaction allergique pour les différents déclencheurs tels que les piqûres d’insectes, les aliments et les médicaments. Les parents ont tendance à percevoir une réaction cutanée soudaine comme plus dramatique (car elle est immédiatement visible de l’extérieur) que le symptôme beaucoup plus grave qu’est la détresse respiratoire, moins bien perçue. Cela peut s’expliquer par le fait que la toux ou les sifflements respiratoires ne sont pas des symptômes inhabituels pour les parents concernés, qui les ont souvent connus moins menaçants en raison d’infections. Il en va de même pour les symptômes gastro-intestinaux tels que les nausées ou les vomissements. Il est donc nécessaire de disposer d’un système de points simple qui permette d’évaluer rapidement la menace que représente l’atteinte des voies respiratoires et qui conduise ensuite à un traitement rapide et efficace [6]. Le “Christine Kühne Center for Allergy Research and Education” (CK-CARE) de Davos a publié une fiche d’information sur l’anaphylaxie : “Anaphylaxie – Agir en cas d’urgence”, qui rendra de bons services dans le cabinet du médecin généraliste. Cette fiche aide à reconnaître plus rapidement une anaphylaxie en distinguant seulement trois manifestations cliniques – classées par symptômes. La gestion de l’urgence de l’anaphylaxie et l’effet des médicaments d’urgence sont illustrés à l’aide d’une chronologie (www.ck-care.ch/merkblatter).
Épidémiologie
Il n’existe pas de données précises sur la fréquence de l’anaphylaxie, car il n’existe pas de définition contraignante et les anaphylaxies ne sont pas soumises à déclaration obligatoire. Pour la Suisse, l’incidence est estimée à 10 cas pour 100 000 habitants par an. L’évolution fatale est néanmoins très rare et correspond à un risque similaire d’être victime d’un homicide [3]. Depuis plus de dix ans, un registre des anaphylaxies (anaphylaxie.net) est tenu pour l’Allemagne, l’Autriche et la Suisse. Entre juillet 2007 et mars 2015, 1970 patients de moins de 18 ans présentant des réactions anaphylactiques ont été identifiés [4]. Le registre montre que les déclencheurs de l’anaphylaxie infantile de loin les plus fréquents sont les aliments (66%), suivis par les piqûres d’abeilles ou de guêpes (19%) et beaucoup plus rarement les médicaments (5%) (Fig. 1) [4]. En ce qui concerne les produits alimentaires, l’arachide arrive en tête, suivie du lait de vache, des œufs de poule, des noix de cajou et des noisettes. En ce qui concerne les médicaments, il est surprenant de constater que chez les jeunes principalement concernés, les analgésiques déclenchent deux fois plus de réactions que les antibiotiques et sont à peu près aussi fréquents que les réactions après désensibilisation [4]. A l’âge adulte, l’ordre change et les déclencheurs d’anaphylaxie les plus fréquents sont alors les venins d’insectes, suivis des médicaments et des aliments. Le risque de réaction grave augmente avec l’âge et, en cas de mastocytose, [3–5].
La peau était touchée chez presque tous les enfants et adolescents (92%). Les symptômes cutanés spécifiques suivants étaient répartis de manière similaire dans tous les groupes d’âge : Angioedème (53%), urticaire (62%), démangeaisons (37%) et érythème/flush (29%). Les voies respiratoires étaient également impliquées chez 80% des patients. 55% ont signalé une dyspnée et 35% des symptômes respiratoires obstructifs ont été documentés sous la forme d’une respiration sifflante, quel que soit l’âge.
La figure 2 montre les symptômes des organes en fonction de l’âge [4].
Exposition aux allergènes : lieux et temps de réaction
La plupart des incidents ont eu lieu à la maison (46%), en déplacement à l’extérieur (19%), au jardin d’enfants ou à l’école (9%), dans les cabinets médicaux ou les hôpitaux (9%) et plus rarement au restaurant (5%). Le délai entre l’exposition à l’allergène et l’apparition des symptômes était généralement inférieur à dix minutes (58%), mais 8% ont signalé une réaction retardée après plus d’une heure. 5% ont présenté une évolution biphasique avec une seconde réaction après plus de douze heures. 30% ont été traités par des non-professionnels et seulement 10% ont pratiqué l’auto-traitement. 70% ont eu recours à une aide médicale professionnelle [4].
Diagnostic
Le diagnostic résulte du déroulement de la réaction, des symptômes des systèmes d’organes impliqués et des antécédents du patient. Dans le cadre d’une réaction anaphylactique, il convient donc d’évaluer en particulier les symptômes cutanés et muqueux (yeux, lèvres, gorge), les troubles gastro-intestinaux (vomissements, nausées), l’atteinte des voies respiratoires (obstruction laryngée ou bronchique), l’état circulatoire (pouls et pression artérielle) et l’état de conscience. Lors de l’examen d’une réaction anaphylactique, il convient de poser des questions ciblées sur les déclencheurs possibles et les circonstances associées (facteurs d’augmentation). Un diagnostic allergologique avec détermination des anticorps IgE spécifiques est indispensable et doit être réalisé si possible par un allergologue spécialisé dans les enfants et les adolescents, car le diagnostic basé sur les composants des allergènes et son interprétation sont devenus de plus en plus complexes et nécessitent une certaine expertise.
Traitement de la réaction anaphylactique aiguë
Le principal médicament utilisé dans le traitement aigu de l’anaphylaxie est l’adrénaline, car elle agit sur tous les systèmes d’organes impliqués. Seule l’adrénaline est capable d’antagoniser rapidement et efficacement les mécanismes pathologiques de l’anaphylaxie. Il entraîne une bronchodilatation, une vasoconstriction, une réduction de l’œdème, une diminution de la perméabilité vasculaire et une inotropie positive au niveau du cœur. Il n’y a pas de contre-indication absolue en cas d’anaphylaxie sévère mettant en jeu le pronostic vital [1,7].
Au moyen d’un auto-injecteur d’adrénaline, les médecins et les non-spécialistes peuvent facilement l’administrer par voie intramusculaire. Pourtant, il est encore trop rarement utilisé par les patients et les médecins [4,7–9]. La raison semble être que l’évolution potentiellement mortelle de l’anaphylaxie est sous-estimée et que l’effet des antihistaminiques et de la cortisone est surestimé. A cela s’ajoute la crainte injustifiée des effets secondaires d’une injection d’adrénaline – et pour les parents, la peur de l’aiguille d’injection et de faire du mal à leur enfant avec [3,8,9]. En milieu urbain, on prend donc plus facilement le risque de se rendre aux urgences ou d’appeler une ambulance plutôt que de se soigner soi-même [4]. Si les services d’urgence n’administrent également que des antihistaminiques et de la cortisone au lieu d’adrénaline, cela renforce l’idée que l’adrénaline n’est pas nécessaire pour traiter l’anaphylaxie. Dans certains cas, les patients se sentent déjà mieux aux urgences et présentent moins de symptômes, car leur corps a naturellement sécrété de l’adrénaline en raison du stress ou parce que l’antihistaminique administré à domicile commence à faire effet [3,8].
Toutes les directives fondées sur des preuves pour le traitement de l’anaphylaxie dans le monde entier recommandent l’administration immédiate d’adrénaline par voie intramusculaire [1-3, 7-9] Pourtant, elle est administrée dans moins de 20% des réactions anaphylactiques documentées. Les médicaments les plus couramment utilisés sont les antihistaminiques et la cortisone [4,7]. Pourtant, la pharmacocinétique montre que même un antihistaminique à action rapide met plus de 25 minutes à agir et que la cortisone n’est même pas efficace avant 60 minutes [7]. Toutefois, en cas d’urgence, l’effet du médicament administré doit se manifester dans les cinq minutes, sinon l’appellation “médicament d’urgence” est trompeuse, dangereuse et ne permet tout simplement pas de sauver la vie.
Un tiers des enfants concernés avaient déjà des antécédents d’anaphylaxie et 70% savaient à quel allergène ils réagissaient [4]. Le risque potentiel de récidive peut conduire à une anxiété prononcée avec des restrictions des activités quotidiennes et des troubles anxieux et donc une surprotection de la part des parents [3,9]. Pour cela, un coaching avec transmission d’informations est indispensable [9]. Les patients, leurs parents et les personnes qui s’occupent d’eux à la crèche ou à l’école doivent être instruits sur la manière d’éviter les déclencheurs d’anaphylaxie et d’administrer les médicaments d’urgence. Si un kit d’urgence est déposé au jardin d’enfants ou à l’école, les personnes qui s’en occupent doivent s’entraîner et maîtriser son utilisation correcte. Pour cela, des programmes de formation ont été élaborés pour les patients souffrant d’anaphylaxie.
Kit d’urgence anaphylaxie
Tous les patients souffrant d’anaphylaxie doivent être équipés d’un kit et d’un plan d’urgence (aperçu 1 et 2), comprenant un auto-injecteur d’adrénaline, un antihistaminique, de la cortisone et, le cas échéant, un spray à inhaler [1,2]. Le plan d’urgence personnel en cas d’anaphylaxie doit clairement indiquer au premier coup d’œil les déclencheurs potentiels d’une réaction allergique ainsi que le traitement nécessaire avec les instructions pour agir (“Plan d’urgence en cas d’anaphylaxie pour les enfants et les adolescents” sur www.ck-care.ch/merkblatter).
La manipulation de l’auto-injecteur d’adrénaline doit faire l’objet d’une pratique attentive. Le mieux, en tant que médecin généraliste, est de demander aux parents de montrer comment l’utiliser sur l’enfant. Une anecdote personnelle : un jour que je faisais une démonstration d’utilisation de l’auto-injecteur d’adrénaline, j’ai pris par erreur sur la table le véritable Epipen® présenté précédemment, qui ressemblait à s’y méprendre à l’Epipen® de l’entraîneur, et je me le suis injecté violemment dans la cuisse. En l’espace d’une minute, ma tête est devenue rouge, j’ai ressenti des bouffées de chaleur et j’étais un peu excité. L’effet s’est estompé au bout d’une dizaine de minutes. L’adolescent et sa mère ont été impressionnés et utiliseront certainement l’Epipen® plus généreusement en cas d’urgence. Pour l’adolescent décrit au début de cet article, l’injection salvatrice est malheureusement arrivée trop tard. Comme il n’y a pas eu d’amélioration par inhalation et que l’adrénaline a donc été administrée avec retard, il est décédé. Il avait également fait des réactions répétées au lait lorsqu’il était enfant [4].
Une fiche d’information “Premiers secours en cas de réaction anaphylactique” est disponible sur le site Site web de aha ! Centre d’allergie Suisse.
Messages Take-Home
- L’anaphylaxie est rare dans la population générale, mais elle met la vie en danger.
- Un tiers des personnes concernées ont déjà eu une réaction anaphylactique auparavant et connaissent l’agent déclencheur.
- Moins de 20% reçoivent le seul traitement adéquat : l’adrénaline.
- Certains patients reçoivent malheureusement cette première aide trop tard, avec une issue fatale.
- En cas de doute, n’attendez pas, agissez et injectez immédiatement de l’adrénaline par voie intramusculaire à l’aide d’un auto-injecteur !
Littérature :
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- Muraro A, et al : Anaphylaxis : guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014 ; 69(8) : 1026-1045.
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- Worm M, et al : Factors increasing the risk for a severe reaction in anaphylaxis : An analysis of data from The European Anaphylaxis Registry. Allergy 2018 ; 73(6) : 1322-1330.
- Muraro A, et al : The urgent need for an harmonized severity scoring system for acute allergic reactions. Allergy 2018. DOI : 10.1111/all.13408 [Epub ahead of print].
- Song TT, Worm M, Liebermann P : Traitement de l’anaphylaxie : barrières actuelles à l’utilisation de l’auto-injecteur d’adrénaline. Allergy 2014 ; 69(8) : 983-991.
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PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(8) : 15-19
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