La 13e Journée de l’Union des sociétés suisses de maladies vasculaires à Berne avait pour thème “Faits et mythes en médecine vasculaire”. Des experts ont donné un aperçu de leurs créations et des ateliers ont permis aux participants de mettre la main à la pâte.
Le professeur Peter Mortimer du St. George’s Hospital à Londres a discuté d’un sujet qui n’a malheureusement pas encore trouvé la place qu’il mérite dans le quotidien des médecins. “La lymphologie est en train de se catapulter à nouveau dans la recherche clinique après une négligence de 350 ans”, a pointé le dermatologue. Jusqu’à présent, les techniques d’investigation et donc les connaissances faisaient défaut.
Le groupe de travail du professeur Mortimer a réussi à trouver les gènes de cinq formes différentes de lymphœdème non héréditaire, huit formes au total sont connues. En étudiant les lymphœdèmes familiaux et les modifications génétiques qui y ont été trouvées, on espère découvrir encore d’autres causes de dysfonctionnement, mais aussi d’autres fonctions du système vasculaire lymphatique. Ainsi, le taux d’élimination du liquide tissulaire supposé jusqu’à présent (10% par la lymphe, 90% par les veines) est certainement erroné, comme le montrent des mesures directes [1], a souligné le professeur Mortimer. “Chaque œdème veineux est en fait un œdème lymphatique”, a-t-il déclaré à Berne. L’œdème périphérique chronique serait dû soit à une défaillance lymphatique, soit à une filtration capillaire trop importante, dépassant le drainage lymphatique. La fonction des vaisseaux lymphatiques dans l’obésité morbide semble également beaucoup plus importante qu’on ne le pensait jusqu’à présent. L’absorption et le transport des graisses par la lymphe pourraient jouer un rôle dans leur apparition. Selon lui, la liposuccion comme traitement du lymphœdème a un sens mécanique. Il est toutefois important d’appliquer une compression continue suffisante. Il serait également très important de disposer d’un facteur prédictif de lymphœdème postopératoire dans la chirurgie tumorale, ce qui est également recherché [2].
La recherche fondamentale en lymphologie de Lausanne et de Zurich était également bien représentée au congrès. Dans les inflammations et la régulation immunitaire, les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques jouent un rôle beaucoup plus actif qu’on ne le pensait jusqu’à présent. Dans des modèles animaux, il a été démontré que les forces de cisaillement ont une importance pour la fonction immunitaire et que les vaisseaux lymphatiques deviennent brusquement hyperperméables lorsqu’ils sont soumis à une pression passive. Actuellement, des recherches intensives sont également menées sur les points communs entre la vasculogenèse et la lymphangiogenèse. La famille VEGF est ici au centre de l’attention. Dans la maladie de Milroy, les patients ont des vaisseaux lymphatiques, mais ceux-ci sont inactifs. Les capillaires lymphatiques sont capables d’absorber les liquides, les protéines et les cellules, et les vaisseaux collecteurs sont capables de transporter la lymphe. Pour que le transport lymphatique et la réponse immunitaire soient efficaces, il faut les deux. La micro-lymphangiographie par fluorescence permet aujourd’hui de déterminer comment la lymphe circule et s’il y a un reflux rétrograde.
Changement de paradigme en angiologie ?
La place actuelle des nouveaux anticoagulants oraux NOACs a été discutée par un spécialiste de la coagulation, un angiologue et un anesthésiste lors d’un symposium de midi. Ces trois disciplines ne sont pas les seules à devoir prendre des décisions au quotidien, avec l’utilisation plus large du rivaroxaban (Xarelto®), du dabigatran (Pradaxa®) et sans doute bientôt de l’apixaban (Eliquis®), mais pratiquement tout médecin qui a en face de lui des patients souffrant de troubles de la coagulation. Quoi qu’il en soit, l’intérêt pour les explications données était grand. Le plus grand avantage à ce jour est que les trois nouvelles substances de deux classes ont obtenu des résultats concordants dans la fibrillation auriculaire, prouvant ainsi que le principe du blocage sélectif fonctionne en soi, a expliqué le PD Dr Jan Steffel de l’USZ Zurich. Il a été démontré que le rivaroxaban (Xarelto®) constitue une meilleure alternative dans le traitement de la thrombose veineuse profonde TVT et de l’embolie pulmonaire LE (avec significativement moins de saignements dans le traitement de la LE). La manipulation représente une simplification, car un traitement initial par voie orale est possible. La prévention secondaire montre une prévention significative des récidives. Il est également clair que ces nombreux avantages sont contrebalancés par des ambiguïtés, mais celles-ci sont en cours de traitement, a expliqué le Dr Steffel. La manière de quantifier l’effet anticoagulant et de valider cette mesure n’a pas encore été définitivement établie. Contrairement aux antagonistes de la vitamine K, il n’existe pas d’antidote à action rapide. Cependant, la demi-vie des substances est un régulateur utile. Les données manquent encore pour certains groupes de patients, par exemple après un syndrome coronarien aigu ou en combinaison avec une double inhibition des plaquettes. Il convient également d’être particulièrement prudent chez les patients souffrant d’insuffisance rénale. L’observance des patients est un point d’interrogation qui restera toujours d’actualité.
Caractéristiques du patient et désir
Le professeur Jürgen Beer de Baden a souligné les points communs et les différences entre les deux anticoagulants déjà autorisés en Suisse. Pour lui, les principaux critères de sélection pour savoir s’il doit continuer à prescrire des AVK ou un NOAC sont les caractéristiques individuelles du patient et ses souhaits. Pour les patients bien contrôlés par un AVK, il voit rarement la nécessité d’un changement. Même si les patients montrent ou font craindre une mauvaise observance, les quick-tests sont un outil permettant de maintenir le patient sous traitement, a-t-il ajouté. Si des problèmes apparaissent malgré une bonne observance du traitement, il faut discuter d’un NOAC. L’insuffisance rénale est également une raison importante pour passer au rivaroxaban ou au dabigatran à faible dose.
Le professeur Beer considère également l’absence d’antidote en cas de saignements importants comme une lacune. C’est pourquoi, en cas d’antécédents de saignements gastro-intestinaux, il pèse très soigneusement le pour et le contre et consulte un gastro-entérologue. Le thème du “rapport coût-efficacité” doit toujours être considéré du point de vue de l’observateur – par exemple, le patient, le médecin, l’assurance maladie, l’industrie pharmaceutique, la société ont chacun des préoccupations différentes. Dans l’ensemble, on trouve suffisamment d’arguments en faveur des progrès thérapeutiques, mais aussi dans le domaine des coûts.
Le professeur Donat Spahn, directeur de l’Institut d’anesthésiologie de l’USZ, a attiré l’attention sur les recommandations du groupe d’experts “Rivaroxaban et anesthésiologie” [3]. Les personnes intéressées peuvent obtenir des informations détaillées sur le sujet sur le site web de la SSAR. Jusqu’à présent, il n’y a pas eu de problèmes insolubles avec le rivaroxaban dans le cadre périopératoire dans son entourage, a-t-il résumé. En cas d’hémorragie aiguë ou d’intoxication suspecte, la mesure de la concentration plasmatique peut fournir des informations importantes. L’administration progressive de concentrés de facteurs permettrait de traiter efficacement la coagulopathie (attention toutefois à la maladie thrombotique sous-jacente !).
Le professeur Daniel Hayoz de Fribourg a parlé de l’importance d’un traitement à dose unique par rivaroxaban dans la pratique de l’angiologie. Le patient réel, en dehors des études, présente souvent exactement les conditions qui ont conduit à l’exclusion des études pertinentes, a averti l’angiologue. Il est possible qu’il prenne de l’aspirine pour le cœur et qu’il ait besoin de son anti-inflammatoire non stéroïdien tous les jours pour des douleurs articulaires et osseuses, et qu’il prenne également des inhibiteurs de la pompe à protons. Il est déjà âgé, légèrement insuffisant rénal et a déjà subi une hémorragie gastro-intestinale. Que faire alors si l’échographie révèle une thrombose veineuse profonde (TVP) ? “Vous ne devez certainement pas donner n’importe quel NOAC”, a déclaré le praticien. Mais dans l’ensemble, le rivaroxaban facilite la prise en charge d’une TVP aiguë chez les patients ambulatoires. Le switch en cas d’AVK n’est pas non plus toujours le meilleur, des cas récents d’augmentation du risque d’hémorragie gastro-intestinale incitent à la prudence. Comme pour tout ce qui est nouveau, il est urgent de se familiariser avec les spécificités et de s’informer sur les recommandations des sociétés savantes [4].
Bibliographie chez l’éditeur
Source : 13e Journée de l’Union des Sociétés Suisses des Maladies Vasculaires en même temps que le 6e Congrès de Berne sur la fistule, du 21 au 23 novembre 2012 à Berne.
