Nouveautés en matière de diagnostic et de traitement

Depuis 2018, la mise à jour du guide S3 Prophylaxie, diagnostic et traitement de l’ostéoporose (AWMF 183-001) a eu lieu après la mise à jour préalable des questions PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome-Questions) sous-jacentes à la recherche systématique de littérature. Celle-ci a été expertisée et discutée en mai-juin 2023 et la publication a eu lieu en septembre 2023 après son adoption par les sociétés savantes. La mise à jour des lignes directrices s’est concentrée sur la mise à jour de la littérature probante et des recommandations, ainsi que sur le développement d’un calculateur de risque pour les fractures vertébrales et les fractures du col du fémur.

Depuis 2018, la mise à jour du présent guide S3 Prophylaxie, diagnostic et traitement de l’ostéoporose (AWMF 183-001) a été effectuée après la mise à jour préalable des questions PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome-Questions) sous-jacentes à la recherche systématique de la littérature. Elle a été évaluée et discutée dans une version de consultation en mai/juin 2023 et a été publiée après son adoption par les sociétés savantes en septembre 2023. La mise à jour des lignes directrices s’est concentrée sur la mise à jour de la littérature probante et des recommandations, ainsi que sur le développement d’un calculateur de risque pour les fractures vertébrales et les fractures du col du fémur. Ce dernier est essentiel pour gérer l’évaluation des risques en raison du grand nombre de facteurs de risque qui contribuent au risque de fracture. Cet article examine le développement de la mise à jour des lignes directrices du point de vue du contenu, ceci en réfléchissant aux thèmes clés de la mise à jour des lignes directrices.

Introduction

Il n’est pas possible de prédire un risque de fracture uniquement en déterminant la densité osseuse. Il est important d’identifier et de prendre en compte les facteurs de risque qui augmentent individuellement le risque de fracture lorsqu’ils sont présents. Des calculateurs de risque ont été développés dans le monde entier pour calculer le risque de fracture et, depuis 2006, il existe le modèle de risque de la Fédération d’ostéologie (DVO) pour calculer le risque de fracture vertébrale et du col du fémur, qui est utilisé dans le cadre des directives de la DVO pour calculer le risque. En cela, l’objectif de la prédiction des fractures diffère de celui du calculateur de risque le plus utilisé au monde, le FRAX. En effet, celui-ci vise à prédire les fractures cliniques vertébrales, les fractures du col du fémur, les fractures de l’humérus et les fractures du radius distal.

Dans le cadre de l’élaboration des lignes directrices, les facteurs de risque des fractures vertébrales et des fractures du col du fémur ont été largement étudiés. Un calculateur de risque a été développé à cet effet et sera utilisé sur le Web après validation et certification. Comme celui-ci n’est pas encore finalisé en raison de la validation et de la certification nécessaires, une version papier du calculateur de risques est mise à disposition pendant la période de transition (voir également le tableau 1 à titre d’exemple).

Les facteurs de risque qui augmentent le risque de fracture vertébrale et du col du fémur et qui sont pris en compte dans ce calculateur de risque sont nombreux (101 candidats selon la recherche documentaire). Pour cette raison, ils ont été classés par ordre de priorité en fonction de leur prévalence et de l’ampleur de l’augmentation du risque de fracture, c’est-à-dire de leur pertinence clinique ; 33 facteurs de risque sont ainsi pris en compte dans le calcul du risque (tableau 1). En effet, tous les facteurs de risque de fracture présents n’augmentent pas le risque de fracture vertébrale ou du col du fémur dans la même mesure, et en raison de l’interaction existante ou inconnue des facteurs de risque, il ne faut pas prendre en compte plus de deux facteurs de risque en plus de l’âge, du sexe et de l’ostéodensitométrie dans le calcul du risque absolu de fracture. L’important pour l’évaluation du risque est d’atteindre les seuils thérapeutiques définis par les lignes directrices.

Diagnostic et seuils thérapeutiques dans le nouveau modèle de risque de la ligne directrice 2023

Recommandation pour le diagnostic de l’ostéoporose

Conformément aux versions précédentes des lignes directrices, un diagnostic de base est recommandé chez les femmes après la ménopause et chez les hommes à partir de 50 ans, en fonction du profil individuel des facteurs de risque de fracture. Cette recommandation est adaptée des recommandations du SIGN (SIGN revised version Jan 202 : 2.1 et 3.0-3.6), qui stipule qu’un diagnostic de base devrait être recommandé à partir de l’âge de 50 ans en cas d’apparition de facteurs de risque divers. A partir de cet âge, il est utile de déterminer s’il existe des facteurs de risque pour un risque accru de fracture. A partir de 70 ans, le risque de fracture est si élevé qu’une ostéodensitométrie semble judicieuse tant que des conséquences thérapeutiques spécifiques doivent en découler, c’est-à-dire qu’un traitement est également envisagé. Une constellation de facteurs de risque jugée pertinente par le médecin doit être prise en compte pour poser l’indication d’un diagnostic d’ostéoporose, un seuil spécifique de risque de fracture n’est pas maintenu contrairement à la version précédente de la ligne directrice. Cela suit l’idée du case finding adapté au risque. Outre les facteurs de risque, des indicateurs de risque sont pris en compte pour poser l’indication d’un diagnostic de base. Il s’agit de facteurs de risque qui n’entrent pas dans le calcul du risque, mais qui indiquaient la nécessité d’un éventuel diagnostic de base de l’ostéoporose (tableau 1).

En outre, comme précédemment, les fractures de fragilité typiques des corps vertébraux ou du fémur augmentent le risque de fracture de manière si substantielle qu’un traitement peut être recommandé même en l’absence d’un résultat de densité osseuse. Dans ce cas, une ostéodensitométrie n’est pas obligatoire avant l’initiation du traitement.

Autres nouveautés en matière de diagnostic

1. les facteurs qui augmentent de manière imminente** le risque de fracture : La liste des facteurs qui augmentent individuellement le risque de fracture est longue. L’ampleur de l’augmentation du risque de fracture due aux différents facteurs de risque varie. Ainsi, les fractures incidentes de la colonne vertébrale ou du col du fémur et le traitement par glucocorticoïdes >7,5 mg/j >3 mois sont des facteurs de risque qui augmentent considérablement le risque de fracture, en particulier au cours de la première année d’apparition. Ce risque accru de fracture immédiatement menaçant, souligné à court terme, est appelé “risque imminent de fracture” au niveau international. Un diagnostic rapide après la survenue d’une fracture ainsi qu’un traitement médicamenteux doivent permettre de réduire efficacement le risque imminent de fracture et d’éviter ainsi les fractures évitables.

** Définition du risque de fracture imminent : risque très élevé de fracture imminente, dû à l’apparition soudaine d’un facteur de risque de fracture très puissant, qui entraîne une augmentation significative du risque de fracture à court terme.

2. calcul du risque : en raison du nombre croissant de facteurs qui modifient le risque individuel de fracture, mais qui ne sont pas totalement indépendants les uns des autres, l’intégration d’un calculateur de risque pour évaluer le risque de fracture est un objectif dans le diagnostic. Cela est également prévu afin d’impliquer davantage de disciplines dans le dépistage de l’ostéoporose.

3. densité osseuse et laboratoire différentiel dans le diagnostic de base : en s’appuyant sur les recommandations de l’International Society for Clinical Densitometry (ISCD), il est recommandé d’effectuer une mesure bilatérale au niveau de la hanche, en plus de la mesure de la colonne vertébrale. Il s’agit de prendre en compte la plus faible des deux valeurs du col fémoral et du total fémoral (Total Hip) comme T-score, et non la valeur moyenne. Le T-Score Total Hip est la valeur à prendre en compte lors de l’utilisation des tableaux de détermination du seuil thérapeutique.

Dans le laboratoire différentiel, l’électrophorèse des protéines sériques est désormais mentionnée comme partie intégrante du laboratoire de base, et non comme option, et la CRP et la BSG sont également recommandées, la première réagissant principalement à une augmentation des interleukines, la BSG à une modification des protéines plasmatiques.

4. diagnostic des fractures vertébrales : l’algorithme DVO calcule le risque de fracture en fonction des fractures vertébrales et des fractures du col du fémur. Il est bien connu que les fractures vertébrales sont sous-diagnostiquées. Une façon de diagnostiquer les fractures vertébrales est d’utiliser la méthode de densité osseuse de la double radiographie-absorptiométrie (DXA) avec des images supplémentaires de la colonne vertébrale latérale par le Vertebral Fracture Assessments (VFA). Le score osseux trabéculaire (TBS), un paramètre de la structure osseuse trabéculaire au sein des corps vertébraux qui influence le risque de fracture indépendamment de la densité osseuse, peut également être déduit de la mesure DXA. Une autre évolution est l’analyse d’images conventionnelles, par exemple de tomodensitométrie, avec des programmes développés à l’aide de l’intelligence artificielle.

Seuils thérapeutiques

Contrairement au précédent guide de diagnostic et de traitement de l’ostéoporose du DVO (version 2017), il ne s’agit pas de fixer un seul seuil thérapeutique, mais trois. Cela est dû à la connaissance des approches thérapeutiques différentielles, qui réduisent à des degrés divers et rapidement le risque de fracture existant. Toutes les approches thérapeutiques ne sont pas également optimales à tout moment pour réduire le risque de fracture. Des recommandations sur la mise en œuvre des différents seuils thérapeutiques seront formulées dans la ligne directrice qui sera publiée prochainement. Pour la définition des seuils thérapeutiques, la période de prédiction de 10 ans a été réduite à 3 ans, car cette période peut être plus facilement communiquée aux patients dans le cadre d’un processus de décision partagé, mais surtout parce que la plupart des études ne permettent de couvrir une période de 10 ans que par extrapolation des données sur les fractures.

Les seuils thérapeutiques suivants ont été établis :

• 3-<5%/3 ans : un traitement médicamenteux doit être envisagé
• 5-<10%/3 ans : un traitement médicamenteux doit-il être recommandé ?
• à partir de 10%/3 ans : un traitement ostéoanabolique doit être recommandé, éventuellement en première intention

A titre d’exemple, le tableau 2 présente le seuil de risque de fracture de 5% pour les femmes.

Thérapie

Recommandations pour le traitement de base

Chez les patients ne suivant pas de traitement médicamenteux, il est recommandé d’apporter au moins 1000 mg de calcium par jour via l’alimentation. Une supplémentation n’est recommandée que si 1000 mg de calcium/jour ne sont pas apportés en toute sécurité par l’alimentation. L’apport quotidien maximal en calcium ne doit pas dépasser 2000-2500 mg/jour. En plus de l’apport en calcium, 800 à 1000 unités internationales (UI) de vitamine D3 sont recommandées chaque jour. Il ne faut pas dépasser 2000-4000 UI de cholécalciférol par jour et la dose hebdomadaire en bolus ne doit pas dépasser 20 000 UI de cholécalciférol.

Un apport suffisant en vitamine K, vitamine B et acide folique est recommandé à titre de précaution générale. Cependant, à l’exception de la compensation d’une carence en vitamine K, qui peut se produire par exemple chez les malades chroniques, aucune recommandation plus large n’est faite pour la vitamine K2 [1].

En particulier chez les personnes âgées, un programme de prévention des chutes et des fractures doit être mis en œuvre dans le cadre du traitement de l’ostéoporose, une évaluation du risque de chute doit être effectuée après une chute et la cause de la chute doit être examinée. Cela inclut un contrôle de l’acuité visuelle. Une activité physique régulière, adaptée à l’état fonctionnel, doit être encouragée. L’objectif recommandé de l’activité physique est d’améliorer la force musculaire, le sens de l’équilibre, la vitesse de réaction et la coordination. De plus, l’immobilisation doit être évitée [2].

Recommandations pour le traitement médicamenteux

Le tableau 3 présente les médicaments évalués. Les œstrogènes ne doivent être utilisés chez la femme ménopausée que si le gynécologue a posé une indication en raison d’une symptomatologie douloureuse existante ou s’il existe une contre-indication pour toutes les autres approches thérapeutiques en cas d’augmentation du risque de fracture diagnostiquée dans le cadre de l’ostéoporose. Si des œstrogènes sont pris, il n’est généralement pas nécessaire de suivre un autre traitement contre l’ostéoporose en parallèle, à l’exception des patientes à haut risque qui présentent un risque de fracture à partir de 10%/3 ans.

Nouvelles substances et substances réévaluées : en 2020, l’anticorps sclérostine romosozumab a été lancé en Allemagne et en Suisse pour le traitement de l’ostéoporose manifeste de la femme postménopausée présentant un risque de fracture nettement accru. Le romosozumab représente une autre possibilité de traitement ostéoanabolique en plus du tériparatide. Un cycle de traitement par romosozumab dure 12 mois et réduit davantage le risque de fracture par rapport à l’alendronate, un bisphosphonate oral [3]. En ce qui concerne le tériparatide, qui a une action ostéoanabolique, des données sur la réduction du risque de fracture du col du fémur sont désormais disponibles dans des méta-analyses [4].

Traitement différentiel : l’indication du romosozumab, qui a une action ostéoanabolique, est limitée aux femmes ménopausées présentant un risque de fracture nettement plus élevé. Le tériparatide est indiqué chez les femmes ménopausées et les hommes présentant un risque élevé de fracture, y compris l’ostéoporose associée à un traitement glucocorticoïde à long terme avec un risque élevé de fracture. Ce que recouvrent exactement les termes “risque de fracture nettement accru” et “risque de fracture élevé” fait l’objet de nombreuses publications. Il peut être fait référence aux critères d’inclusion de l’étude ou à l’ampleur de l’augmentation du risque de fracture, la discussion à ce sujet n’est pas encore terminée. Mais le point important est la recommandation qui en résulte dans le traitement différentiel. S’il y a un risque de fracture imminent, il s’agit en général d’une situation à haut risque ou d’un risque de fracture élevé.

Deux déclarations publiées sur le site Internet de la DVO ont déjà exprimé une préférence pour les approches thérapeutiques ostéoanaboliques après les fractures vertébrales et les fractures du col du fémur par rapport aux bisphosphonates oraux, déclarations dont les conclusions doivent être intégrées dans le chapitre sur le traitement différentiel. En règle générale, plus le risque immédiat de fracture est important et élevé, plus le risque de fracture doit être réduit rapidement et efficacement. Cela est possible grâce à des médicaments à action ostéoanabolique qui combattent simultanément l'”insuffisance squelettique”, définie par une structure et une qualité osseuses réduites, résultant cliniquement d’une ostéoporose avancée, et améliorent la structure, la résistance et la qualité osseuses [5]. Le seuil de traitement ostéoanabolique est de 10%/3 ans. Une réduction rapide du risque de fracture est également possible avec des antirésorptifs puissants administrés par voie parentérale, tels que le dénosumab et le zolédronate [6], mais sans modifier la qualité osseuse soulignée précédemment. Le risque imminent de fracture est également associé à un risque accru de fracture à long terme, ce qui doit être pris en compte dans le traitement séquentiel d’une maladie chronique comme l’ostéoporose.

Et de souligner ce qui est important pour la substance la plus prescrite, les bisphosphonates : Dans l’optique de l’évaluation des risques et des bénéfices d’un traitement, qui tient compte de la rareté de l’ostéonécrose de la mâchoire (AR-ONJ) sous traitement antirésorptif (0,7 pour 100 000 années de vie) [7], une visite chez le dentiste doit être recommandée non plus avant, mais au début d’un traitement par bisphosphonates, dénosumab ou romosozumab. Le début du traitement de l’ostéoporose ne doit pas être retardé par une prophylaxie dentaire de l’ONJ en raison du faible taux d’événements AR-ONJ.

5. suivi de l’évolution sous traitement médicamenteux : il existe des données sur les avantages supplémentaires du suivi de la densité osseuse dans le cadre d’un suivi de l’évolution. D’une part, en ce qui concerne l’amélioration de l’adhésion au traitement [8], et d’autre part, pour prédire la réduction du risque de fracture à laquelle on peut s’attendre sous traitement médicamenteux [9].

Pour les paramètres de remodelage osseux, les données d’une méta-régression [10] montrent que ces paramètres peuvent également être utilisés pour améliorer la persistance des médicaments, pour prédire la réduction du risque de fracture après l’initiation d’un traitement spécifique contre l’ostéoporose et pour surveiller les pauses du traitement spécifique contre l’ostéoporose.

Messages Take-Home

• Un diagnostic de l’ostéoporose est recommandé lorsqu’il existe une constellation de risques de fracture jugée pertinente par le médecin.
• En outre, de manière générale, un diagnostic de l’ostéoporose devrait être recommandé à partir de l’âge de 70 ans chez les hommes et les femmes en raison de l’augmentation du risque de fracture avec l’âge.
• Le traitement de l’ostéoporose doit être adapté au risque individuel de fracture et doit toujours être associé aux mesures thérapeutiques de base.
• Trois seuils thérapeutiques ont été définis pour optimiser le traitement. Un seuil est fixé pour la recommandation de traitement ostéoanabolique
  est définie.
• Un traitement par bisphosphonates, denosumab, romosozumab ne doit pas être retardé par une prophylaxie de la nécrose de la mâchoire par un dentiste en raison du faible taux d’événements d’ostéonécrose de la mâchoire.

Littérature :

1. Maus U, Kuehlein T, Jakob F, et al.: Basistherapie: Kalzium, Vitamin D und K, Ernährung, Körperliches Training. Osteologie 2023; 32(02): 110–114.
2. Thomasius F, Maus U, Niedhart C, et al.: Generelle Fraktur-und Osteoporoseprophylaxe: Fokus Sturz. Osteologie 2023; 32(02): 104–109.
3. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al.: Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. N Engl J Med 2017; 377(15): 1417–1427.
4. Simpson EL, Martyn-St James M, Hamilton J, et al.: Clinical effectiveness of denosumab, raloxifene, romosozumab, and teriparatide for the prevention of osteoporotic fragility fractures: a systematic review and network meta-analysis. Bone 2020; 130: 115081.
5. Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, et al.: Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments. Aging Clinical and Experimental Research 2022; 1–20.
6. Iconaru L, et al : Quel traitement pour prévenir une fracture imminente ? Bone reports 2021 ; 15 : 101105.
7. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al.: American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract 2016; 22: 1–42; doi: 10.4158/EP161435.GL.
8. Leslie WD, Morin SN, Martineau P, et al.: Association of Bone Density Monitoring in Routine Clinical Practice With Anti-Osteoporosis Medication Use and Incident Fractures: A Matched Cohort Study. J Bone Miner Res 2019; 34(10): 1808–1814; doi: 10.1002/jbmr.3813.
9. Bouxsein ML, Eastell R, Lui LY, et al.: Change in Bone Density and Reduction in Fracture Risk: A Meta-Regression of Published Trials. J Bone Miner Res 2019; 34(4): 632–642; doi: 10.1002/jbmr.3641.
10. Bauer DC, Black DM, Bouxsein ML, et al.: Treatment-Related Changes in Bone Turnover and Fracture Risk Reduction in Clinical Trials of Anti-Resorptive Drugs: A Meta-Regression. J Bone Miner Res 2018; 33(4): 634–642; doi: 10.1002/jbmr.3355.
11. Dachverband Osteologie (DVO): S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr, Version 2.0, vom 06.09.2023;
    https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/183-001 ; dernier accès : 18.09.2023.

InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 12–17