L’hypertension pulmonaire (HTP) et ses comorbidités sont toujours associées à un mauvais pronostic et à une espérance de vie réduite.
La clinique de pneumologie de l’hôpital universitaire de Zurich (USZ) mène des recherches sur différentes formes et aspects de l’HTP. Les résultats de ces recherches ont été présentés lors du congrès ERS 2023.
L’hypertension pulmonaire est une pathologie clinique complexe. La cause la plus fréquente est la cardiopathie gauche. Cependant, on sait peu de choses sur l’épidémiologie et le pronostic de l’HTP combinée post et précapillaire (CpcPH). Dr Anna Titz, et ses collègues sont allés au fond des choses [1].
Le registre suisse de l’HTP est une collaboration de 13 hôpitaux suisses, créée en 1998, qui recense les patients atteints d’hypertension pulmonaire nouvellement diagnostiquée depuis l’an 2000. Les chercheurs ont concentré leur analyse sur les patients souffrant d’hypertension combinée post- et précapillaire, un sous-groupe du groupe 2-PH défini par une pression d’occlusion >15 unités Wood et une pression de résistance >2 unités Wood. L’objectif de leur étude était d’évaluer les caractéristiques de base de la cohorte et le résultat à long terme, de déterminer une éventuelle association entre les variables initiales et la mortalité totale, et d’analyser si la stratification d’évaluation du risque définie et validée pour l’HTAP pouvait être applicable.
Ils ont réalisé une analyse rétrospective de la survie du registre suisse de l’HTP, dans lequel les patients atteints d’HTPc enregistrés entre 01/2001 et 06/2019 ont été inclus. Les caractéristiques initiales des patients (âge, sexe, pression artérielle pulmonaire moyenne (mPAP), pression artérielle pulmonaire de coin (PAWP), résistance vasculaire pulmonaire (PVR) ainsi que les facteurs de risque, y compris le FC de l’OMS, la distance de marche de 6 minutes (6MWD) et le NT-proBNP, le traitement, les jours de suivi et les événements (décès ou perte de suivi) lors de la dernière visite ont été analysés à l’aide de Kaplan Meier et de la régression de Cox.
mPAP >46 mmHg était associée à une mortalité plus élevée
231 patients (59,3% de femmes, âge 65±12 ans, mPAP 48±11 mmHg, PAWP 21±5 mmHg, PVR 7,2±4,8 WU) ont été inclus. “De manière surprenante, nos données montrent que 47% de notre cohorte a reçu une médication ciblée sur l’HTP. Nous savons que les preuves d’une médication ciblée chez les patients PH du groupe 2 sont rares et contradictoires”, a rappelé le Dr Titz. “Nos données montrent qu’il n’y a pas de lien significatif entre la médication PH ciblée et la survie”.
De plus, l’analyse de Kaplan-Meier a permis de montrer que les femmes avaient une survie significativement plus longue que la moyenne. Une valeur de mPAP supérieure à 46 mmHg était associée à un taux de mortalité plus élevé. L’outil d’évaluation du risque à quatre niveaux a été en mesure de stratifier la survie en montrant que les patients à haut risque présentaient une mortalité plus élevée que les patients à risque faible et moyen. D’autre part, aucune influence significative de l’âge ou de la PVR sur la survie n’a été constatée.
La stratification du risque à l’aide de facteurs de risque déterminés de manière non invasive, tels que l’OMS-FC, la 6MWD et le NTproBNP, comme cela a été proposé pour l’hypertension artérielle pulmonaire, pourrait être utile à l’avenir pour le traitement de ces patients, a conclu le Dr Titz.
Bonne survie à long terme en cas de CTEPH avec PEA et BPA
Plusieurs approches thérapeutiques peuvent être envisagées pour les patients souffrant d’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTPC), à savoir l’endartériectomie pulmonaire (PEA), l’angioplastie pulmonaire par ballonnet (BPA) et le traitement médicamenteux. Paula Appenzeller, USZ et Royal Papworth Hospital, Cambridge, et ses collègues ont évalué les résultats à long terme d’une cohorte nationale du Royaume-Uni entre 2015 et 2022, lorsque les trois options de traitement étaient disponibles [2].
“L’HTPC est une forme d’hypertension pulmonaire précapillaire qui survient comme complication aiguë d’une embolie pulmonaire aiguë. Dans le passé, le seul traitement disponible était l’endartériectomie pulmonaire chirurgicale (PEA), qui ne cible que les foyers proximaux de la maladie. Cependant, de plus en plus de patients présentent une maladie distale, si bien que l’angioplastie pulmonaire par ballonnet (APB) et le traitement médicamenteux ont été introduits plus récemment”, a expliqué la pneumologue. De nombreux patients présentent donc une maladie proximale et distale qui se chevauchent, ce qui nécessite une approche de traitement multimodale. L’analyse des chercheurs a été réalisée au Royal Papworth Hospital NHS Foundation Trust à Cambridge, au Royaume-Uni. Plus de 1350 patients ont été inclus, le groupe PEA étant le plus important (n=1102). Les groupes PEA et BPA (n=121) étaient des cohortes nationales, car les opérations et les interventions au Royaume-Uni ne sont réalisées qu’à Cambridge, tandis que le groupe non interventionnel (n=143) n’était composé que d’un seul centre et était très hétérogène. Elle comprenait à la fois des maladies non opérables chirurgicalement et des patients techniquement opérables mais présentant d’autres obstacles à l’intervention, tels que des comorbidités. Une fois le diagnostic de CTEPH posé chez les patients au Royaume-Uni, leurs cas ont été discutés lors d’une réunion nationale de l’équipe multidisciplinaire de CTEPH (MDT) en fonction de la distribution anatomique des caillots chroniques et des risques et avantages individuels.
L’âge au début du traitement était très différent dans les trois groupes : les participants avaient en moyenne 60 ans dans le groupe PEA, 67 ans dans la cohorte BPA et 74 ans dans le groupe non interventionnel. En outre, les chercheurs ont pu constater que le PEA et le BPA présentaient tous deux une réduction de la pression artérielle pulmonaire moyenne et de la résistance vasculaire pulmonaire lors du suivi. Cependant, bien que la PEA semble entraîner une réduction plus importante de l’hémodynamique, les résultats fonctionnels concernant les symptômes et le test de marche de 6 minutes étaient identiques à ceux du groupe BPA.
Le taux de survie à 3 ans était de 91% pour la cohorte PEA, de 96% pour le groupe BPA et de 64% pour le groupe non interventionnel. BPA et PEA ne montrent donc pas de différence significative dans le taux de survie à trois ans (Fig. 1). “Si nous regardons la courbe, nous pouvons voir une baisse initiale juste après le début de l’intervention dans le groupe PEA, principalement due à des décès précoces après l’opération”, a expliqué Appenzeller. Pour les patients décédés avant le premier suivi, il n’y avait pas de différence en termes de survie (95% vs 96%).
Les patients atteints de CTEPH et traités par une intervention présentent d’excellents taux de survie à long terme, conclut Appenzeller. Parmi les patients adressés à la MTD nationale CTEPH, la plupart avaient une maladie proximale, de sorte que 82% ont reçu une PEA comme traitement. Selon lui, pour proposer un traitement multimodal et optimiser le résultat pour chaque patient, il est nécessaire de faire appel à un MDT expérimenté pour le choix du traitement, car si les traitements peuvent être utilisés côte à côte, ils ne sont pas interchangeables car ils visent des répartitions différentes de la maladie.
Les patients PVD stables supportent l’air en altitude
Les voyages dans les régions touristiques de haute altitude sont de plus en plus populaires, y compris parmi les groupes potentiellement vulnérables tels que les personnes souffrant d’hypertension pulmonaire précapillaire due à une maladie vasculaire pulmonaire (MVP). Il existe peu de données probantes sur les conseils à donner aux patients atteints de MAP pour leurs prochains voyages en haute montagne.
Simon Raphael Schneider et ses collègues ont étudié les effets sur la santé liés à l’altitude (ARAHE) lors d’une nuit passée à 2500 mètres d’altitude et ont cherché à savoir si l’oxygène supplémentaire permettait d’inverser les effets de l’altitude. Pour ce faire, les participants ont d’abord été examinés à basse altitude à Zurich (470 m), puis à 2500 m d’altitude au Säntis ou inversement.
Dans leur étude randomisée en cross-over, les chercheurs ont finalement inclus 27 (44% de femmes) patients stables souffrant de PVD (y compris d’hypertension artérielle pulmonaire ou d’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique) et les ont exposés à une altitude de 2500 m pendant environ 30 heures. Une ARAHE nécessitant une thérapie par O2 a été définie comme une hypoxémie sévère (SpO2 <80% pendant >30 min). Le deuxième jour en altitude, la fonction cardiaque droite a été examinée par échocardiographie, le mal aigu des montagnes (MAM) et les gaz artériels, entre autres.
Les patients présentant une hypoxémie sévère ont été traités avec de l’oxygène supplémentaire, le critère d’évaluation secondaire était alors de savoir si l’oxygène supplémentaire améliorait l’oxygénation, mais aussi les valeurs hémodynamiques du cœur droit au repos et la distance de marche de 6 minutes. Au total, les chercheurs ont examiné 65 patients, dont 27 patients stables atteints de PVD, parmi lesquels 12 étaient des femmes et la plupart appartenaient à la classe II de la NYHA (New York Heart Association). Au total, dix patients ont souffert d’une hypoxémie sévère (SPO2 <80% >30 min) : un après quelques heures en altitude et la plupart au début de la première nuit à 2500 mètres. Sept patients ont souffert du mal aigu des montagnes (AMS). Heureusement, aucun d’entre eux n’a dû être évacué ou n’a souhaité descendre plus tôt que prévu. Ils ont ainsi pu continuer avec l’oxygène supplémentaire et effectuer tous les tests avec de l’oxygène.
L’analyse des gaz du sang artériel a révélé que les patients qui avaient reçu de l’oxygène supplémentaire en altitude avaient déjà un niveau d’oxygène significativement plus bas à Zurich à basse altitude, mais aussi une PaO2 plus basse et un niveau de dioxyde de carbone (CO2) significativement plus élevé. D’un autre côté, les patients qui n’ont pas reçu d’oxygène en altitude avaient une forte tendance à l’alcalose respiratoire à 2500 mètres. “Nous pouvons donc en conclure que les patients qui ont reçu de l’oxygène en ont également bénéficié”.
Si l’on considère les valeurs hémodynamiques, qui ont également été mesurées le deuxième jour pendant la phase de repos en altitude, aucune modification significative de la fréquence cardiaque et du gradient de pression tricuspide n’a été observée chez les patients ayant reçu de l’oxygène supplémentaire. Chez les patients qui n’ont pas reçu d’oxygène supplémentaire, la fréquence cardiaque a changé, mais le gradient de pression tricuspide a également augmenté.
“En résumé, nous pouvons donc dire que les patients stables atteints de PVD, qui ont été exposés jusqu’à deux jours à 2500 m pendant 30 heures, supportent subjectivement assez bien cette altitude, a déclaré le pneumologue. Cependant, plus d’un tiers (37%) des patients ont présenté une hypoxémie sévère qui a pu être corrigée par un apport supplémentaire d’oxygène. Des différences physiologiques significatives entre 470 m et 2500 m ont été observées chez les patients non hypoxémiques, mais plus chez ceux qui ont reçu de l’O2.
Congrès : ERS 2023
Source : European Respiratory Society (ERS) International Congress 2023, Milan ; Session “Novelties in pulmonary hypertension management” ; 10.09.2023.
- Titz A : Résultat à long terme des patients souffrant d’hypertension pulmonaire combinée post- et pré-capillaire (Présentation ID 747).
- Appenzeller P : Long term outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the multimodality treatment era : a UK national cohort analysis (Presentation ID 741).
- Schneider SR : Altitude related adverse effect and therapeutic benefit of supplemental oxygen in patients with pulmonary vascular disease during an overnight stay at 2500 m (Présentation ID 748).
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 22–24
